Vascularites associées aux ANCA : recos pour les MG

Les vascularites associées aux ANCA (de l'anglais antineutrophil cytoplasmic antibodies [anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles]) sont caractérisées par une inflammation des vaisseaux de petit calibre pouvant entraîner des lésions tissulaires irréversibles. La sténose ou l’occlusion de la lumière vasculaire par une thrombose ou une prolifération intimale est la résultante de l’atteinte endothéliale, à l’origine des manifestations cliniques. Elles regroupent trois entités principales : la granulomatose avec polyangéite (GPA), la polyangéite microscopique (PAM) et la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA).

Pour aider les praticiens dans le repérage et le suivi de ces pathologies, un protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) a été élaboré sous l’égide du Groupe français d’étude des vascularites et de la Filière de santé des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires rares (FAI²R).

Une vascularites associée aux ANCA  doit être évoquée devant l’association de plusieurs signes cliniques et/ou d’anomalies biologiques, certains non spécifiques (arthralgies ou arthrites, myalgies, fièvre…), d’autres plus évocateurs (mononeuropathie multiple, purpura nécrotique, insuffisance rénale avec hématurie microscopique, rhinite croûteuse, nodules pulmonaires, hémorragie alvéolaire, asthme rebelle…), ainsi que d’arguments biologiques (syndrome inflammatoire, hyperéosinophilie, présence d’ANCA…).

Le diagnostic de certitude est posé en coopération avec un centre de référence ou un centre de compétence. Il repose sur la mise en évidence de lésions histologiques de vascularite nécrosante sur la biopsie d’un tissu atteint. Dans certains cas, lorsqu'aucune biopsie n’est réalisable, ou si les biopsies effectuées sont normales et/ou non contributives, le diagnostic peut être retenu sur la combinaison des signes cliniques et d’arguments biologiques et immunologiques, comme la détection d’ANCA avec spécificité anti-PR3 ou anti-MPO, et/ou d'anomalies radiologiques (microanévrismes artériels à l’angiographie).

La prise en charge doit être multidisciplinaire et coordonnée par un médecin hospitalier. Les objectifs sont d’obtenir la rémission et, à plus long terme, la guérison ; diminuer le risque de rechutes ; limiter et réduire les séquelles liées à la maladie et les effets indésirables et les séquelles liés aux traitements ; améliorer la qualité de vie ; maintenir l’insertion socio-professionnelle et/ou permettre le retour rapide à une activité sociale, scolaire et/ou professionnelle.

L’information et l’éducation thérapeutique des patients et de leur entourage font partie intégrante de la prise en charge. « Tous les professionnels de santé et les patients doivent être informés de l’existence des associations de patients  », précisent les auteurs (encadré ci-dessous).

Les formes sévères nécessitent une induction thérapeutique (3 à 6 mois) reposant sur une association de glucocorticoïdes et d’un immunosuppresseur, soit le rituximab, soit le cyclophosphamide. Les formes non sévères de PAM et de GEPA peuvent être traitées par une corticothérapie seule en 1^re intention, bien qu’un immunosuppresseur puisse être ajouté en fonction du risque de rechute et du besoin d’épargne cortisonique.

Une fois la rémission obtenue, un traitement d’entretien durant de 12 à 36 mois est nécessaire pour prévenir les rechutes. Le rituximab est le traitement de référence. La corticothérapie, bien que très efficace, est associée à des effets indésirables significatifs (diabète, ostéoporose, infections). L’utilisation de schémas de décroissance rapide, validés par des essais récents, permet de limiter l’exposition aux corticoïdes. L’avacopan, inhibiteur du récepteur du complément C5a, est désormais une alternative.

L’avenir des traitements repose sur une approche intégrant des biomarqueurs prédictifs de réponse et de rechute. De nouvelles molécules ciblées (inhibiteurs de l’IL- 5 pour la GEPA) ou les stratégies fondées sur la déplétion des cellules B, avec peut-être un jour l’évaluation des CAR T-cells ou des anticorps bispécifiques, visent à optimiser l’équilibre entre efficacité et tolérance, tout en réduisant la nécessité d’une corticothérapie prolongée.

D’autres traitements sont associés en fonction des atteintes et de l’évolution :

• des traitements préventifs de certaines complications liées aux traitements : ostéoporose cortico-induite, infections, maladies CV ;
• d’échanges plasmatiques en cas de glomérulonéphrite extra-capillaire rapidement progressive ou d’hémorragie alvéolaire sévère, bien que leur place exacte reste à préciser ;
• de séances d’épuration extra-rénale.

Les rechutes pouvant survenir plusieurs années après la rémission et à l’arrêt des traitements, une surveillance prolongée des patients est nécessaire. Le suivi repose sur l’évaluation clinique régulière, la surveillance biologique (dosage des ANCA, protéinurie, marqueurs inflammatoires) et l’imagerie en fonction des atteintes initiales. Attention : les patients ayant des ANCA-PR3 positifs, une atteinte ORL persistante ou un antécédent de rechute ont un risque accru de rechute.

Dans l’intervalle des visites auprès du spécialiste, le médecin généraliste occupe une place importante pour le traitement des pathologies intercurrentes en relation avec les vascularites associées aux ANCA et leurs traitements, en collaboration étroite avec le médecin du centre de référence/compétence.

La possibilité d’une rechute doit être évoquée devant la réapparition de signes cliniques et/ou d’anomalies biologiques présentes lors du diagnostic ou de l’apparition de nouveaux signes. L’augmentation du titre et/ou la réapparition d’ANCA n’est pas un élément suffisant pour diagnostiquer une rechute, mais elle impose une surveillance plus rapprochée, surtout chez les patients avec atteinte rénale. Le rôle de l’augmentation ou de la repositivation des ANCA comme facteur prédictif de rechute, longtemps controversé, semble désormais plus consensuel : les ANCA anti-MPO sont moins souvent associés aux rechutes de vascularites que les ANCA anti-PR3 ; la persistance des ANCA lors de la mise sous traitement d’entretien ou à 12 mois du début du traitement d’entretien (selon les études) est associée à une augmentation du taux de rechute.