Kératose actinique pigmentée extensive

Myriam, 62 ans, inquiète, consulte pour une lésion localisée dans la partie supérieure de son dos. Son aspect papuleux et bicolore l’inquiète.

Les kératoses actiniques (ou kératoses solaires) correspondent à des lésions précancéreuses résultant d’une prolifération de kératinocytes atypiques.

Leur prévalence est importante (5 % des patients consultant un dermatologue) et augmente depuis quelques années, en raison du vieillissement de la population : un des facteurs favorisants, outre l’exposition solaire et le phototype clair, est en effet l’âge.

Sur un plan clinique, la lésion classiquement décrite est une maculopapule avec des squames de couleur jaune ou translucides adhérentes sur le plan superficiel. Des variantes sont possibles : formes hypertrophique, atrophique, lichénoïde ou pigmentée. 

La forme pigmentée est dépourvue de squames, contrairement à la forme classique, et est souvent localisée au niveau de la face. 

Le diagnostic est clinique (dermatoscopie). En cas de doute, un examen anatomopathologique est réalisé pour écarter les diagnostics différentiels que peuvent être le mélanome malin ou la kératose séborrhéique. 

Dans 10 % des cas, une transformation en carcinome épidermoïde est observée, avec un risque accru chez les patients immunodéprimés. 

 Plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées :

  • l’application de topiques (5-fluorouracile, imiquimod ou mébutate d’ingénol gel) ;
  • la cryothérapie par azote liquide ;
  • la photothérapie dynamique conventionnelle. 

En cas de changement d’aspect après un premier cycle thérapeutique (majoration de la taille et/ou épaississement à 3 mois puis 6 mois), une biopsie est indiquée pour éliminer un carcinome épidermoïde.

Les récidives sont fréquentes ; un examen annuel du tégument est donc nécessaire. 

La prévention repose avant tout sur la photoprotection.
Références
Cinotti E, Perrot JL, Labeille B, et al. Epidémiologie des kératoses actiniques chez une cohorte de 163 sujets âgés de 77 ans. Ann Dermatolo Vénéréol 2014;141(12):S316.
Colboc H, Meaume S. Kératose actinique et carcinomes épidermoïdes du sujet âgé. Rev Prat 2017;67(10):1084-88. 
Brunet Possenti F, Descamps V.  Kératoses actiniques. Rev Prat Med Gen 2016:30(957):206-7.
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Pityriasis versicolor 

Lors d’une visite de médecine du travail systématique, un militaire s’interroge sur des lésions de couleur chamois, rondes, non prurigineuses apparues progressivement au niveau de son dos depuis un mois (figure). Le tableau clinique fait suspecter un Pityriasis versicolor. 
Le traitement a consisté en deux applications de gel antifongique du groupe des imidazolés (kétoconazole) à quarante-huit heures d’intervalle, avec une évolution favorable.

Le Pityriasis versicolor est une affection cutanée due à la levure lipophile commensale appelée Malassezia furfur ou Pityrosporum orbiculare dont la prolifération est favorisée par la sudation, l’humidité et la chaleur. 

Cliniquement, les lésions sont arrondies, squameuses au frottement et de taille variable. Ces macules sont d’abord rosées puis couleur chamois et deviennent achromiques après exposition solaire – d’où le terme « versicolor » utilisé. Elles apparaissent claires sur une peau brune, et brunes sur une peau claire. Non prurigineuses et sans troubles de la sensibilité associés, elles sont localisées dans les zones riches en glandes sébacées : le cou et la partie supérieure du tronc. 

Les diagnostics différentiels sont le pityriasis rosé de Gibert, l’herpès circiné, le psoriasis, la dermatite séborrhéique, le vitiligo, les eczématides achromiantes ou encore la lèpre.

Le traitement consiste, après nettoyage, en une application de gel antifongique de la classe des imidazolés, à répéter après quarante-huit heures.1 L’éviction des facteurs favorisants est associée : chaleur (sauna, piscine) et port de vêtements synthétiques (favoriser le coton).2 En cas de récidive, l’application quotidienne d’une lotion à base de sulfure de sélénium est préconisée, pendant une semaine.3
Références
1. Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales. Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques, de l’adulte et de l’enfant. ECNPilly 2020;152:97-106.
2. Bourée P, Lançon A. Pityriasis versicolor : mycose de l’été. Rev Prat Med Gen 2013;27(905):546-7.
3. Francès P, Chevrier J, Alves Neves B, et al. Pityriasis versicolor. Rev Prat Med Gen 2020:34(1048):707.
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Varicelle (série peau noire/peau blanche)

François, 18 ans, et Richard, 40 ans, sans antécédents notables, consultent pour une éruption prurigineuse constituée de papules, vésicules ombiliquées et croûtes d’âge différent et évoluant depuisquarante-huit heures (figures).
Les deux patients sont fébriles et leur état général est légèrement altéré.
Ils rapportent une éruption similaire deux semaines auparavant chez une personne de leur entourage.

La varicelle est la primo-infection par le virus varicelle-zona (VZV). Elle se manifeste par une fièvre, associée à une éruption prurigineuse à type de macules, vésicules, puis croûtes. Le temps d’incubation est de dix à vingt et un jours.

Cliniquement, sur peau foncée, le halo érythémateux est moins visible et prend une teinte plus sombre (fig. 1). L’identification des vésicules et des lésions d’âge différent oriente le diagnostic. Un aspect pustuleux peut être observé ; il doit faire évoquer une impétiginisation.

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic. En cas d’aspect clinique atypique, une PCR de vésicule peut cependant être réalisée. La sérologie n’a pas d’intérêt dans ce contexte.

La prise en charge de la varicelle non compliquée chez un patient immunocompétent est essentiellement symptomatique : antihistaminique et antiseptique. Chez l’adulte, la varicelle peut se compliquer de pneumopathie ou de cérébellite, justifiant un traitement par aciclovir. Il est important de considérer la possible contagion de personnes à risque dans l’entourage.

La vaccination est indiquée chez les adolescents et les adultes en l’absence de preuves d’immunité contre la varicelle. Ce vaccin vivant atténué est contre indiqué aux femmes enceintes et aux patients immunodéprimés.
POUR EN SAVOIR PLUS
Freer G, Pistello M. Varicella-zoster virus infection : natural history, clinical manifestations, immunity and current and future vaccination strategies. New Microbiol 2018;41(2):95-105.
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