Bouffées de chaleur : quelles alternatives au THM ?

Le syndrome climatérique touche jusqu’à 80 % des femmes en période de ménopause. Caractérisé notamment par les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes, ce syndrome altère significativement leur qualité de vie.

Si le traitement hormonal de la ménopause (THM) est celui dont l’efficacité contre ces symptômes est la mieux établie – avec une réduction moyenne de 80 % des bouffées de chaleur dans les trois mois suivant son initiation –, il n’est pas adapté à toutes les femmes. Certaines ont des contre-indications (antécédents de cancers hormonodépendants, de maladie thromboembolique…), tandis que d’autres ne souhaitent pas prendre un traitement hormonal.

Mais quelles sont les meilleures alternatives au THM disponibles aujourd’hui pour traiter le syndrome climatérique ? Dans un article publié dans le JAMA , des médecins de la Mayo Clinic et de l’Université de Californie-San Francisco aux États-Unis ont recensé les traitements, pharmacologiques ou non, pour lesquels il existe actuellement des données d’efficacité issues d’essais randomisés contre placebo (ou autres comparateurs inactifs).

Le tableau ci-contre résume ces données et les effets indésirables de chaque traitement non hormonal disponible en France et pouvant être utilisé dans cette indication (prescription hors AMM pour certains).

Il en ressort notamment que :

• certains antidépresseurs (ISRS ou IRSN) ont montré une efficacité modérée et sont généralement bien tolérés. Peu d’études les ont comparés directement au THM, mais elles suggèrent que l’escitalopram (10 à 20 mg/j) et la venlafaxine (75 mg/j) ont une efficacité comparable à l’estradiol à faible dose (0,5 mg/j) sur la réduction de la fréquence des bouffées de chaleur ;
• d’autres psychotropes (gabapentine, prégabaline, clonidine) ont aussi montré une certaine efficacité mais au prix de davantage d’effets indésirables, notamment aux doses élevées, dont l’efficacité sur les symptômes serait la plus proche de celle du THM ;
• l’oxybutynine, un antispasmodique anticholinergique utilisé dans le traitement de l’incontinente urinaire, a montré une efficacité contre le syndrome climatérique dans des essais de petite ou moyenne taille, mais ses effets indésirables importants (xérostomie, constipation) et des risques neurologiques limitent son utilisation ;
• une nouvelle molécule, le fézolinétant (antagoniste sélectif non hormonal des récepteurs de la neurokinine), vient d’être commercialisée en Europe et aux États-Unis, mais il existe peu de recul sur sa sécurité au long cours  ; une alerte concernant le risque de lésions hépatiques graves liées à la prise de ce traitement a récemment été émise par l’ANSM ;
• la thérapie cognitivo-comportementale a montré une efficacité contre certains comparateurs (soins habituels, absence de traitement…) mais sans comparaison directe avec les traitements pharmacologiques ; d’autres interventions comportementales, comme l’hypnose clinique, ont montré quelques résultats.

Le choix du traitement tient compte :

• de la sévérité des symptômes, le THM étant plus à même de traiter les symptômes sévères, en l’absence de contre-indication et en respectant les précautions d’utilisation (initiation dans les premières années suivant le début de la ménopause et pas plus de 10 ans après ; ne pas dépasser 5 ans ; réévaluer tous les ans la balance bénéfices-risques) ;
• de l’âge de la patiente : risques accrus avec l’âge pour le THM (voir ci-dessus) et l’oxybutynine, par exemple ;
• des pathologies associées : traitement concomitant de la dépression par un ISRS ou IRSN, ou de la vessie hyperactive avec l’oxybutynine…

Enfin, les approches comportementales comme la TCC sont intéressantes car elles offrent l’avantage non négligeable de l’absence d’effets indésirables et de contre-indications.