Commotion cérébrale en pratique sportive

Il existe trois degrés de gravité des traumatismes crânio-cérébraux (TCC) : léger, modéré et sévère selon le score de Glasgow (GS), en fonction de critères cliniques. Seule la commotion cérébrale (ou TCC léger, GS supérieur à 13) est abordée ici ; elle est définie comme une blessure invisible se produisant lorsqu’une force externe (impact direct au niveau de la tête, ou impact indirect mais qui transmet une force impulsive au cerveau) provoque une perturbation du fonctionnement cérébral.

Longtemps sous-estimée – en comparaison avec les TCC plus sévères –, peu étudiée et enseignée, la commotion cérébrale a fait l’objet au cours de ces dernières années de conférences de consensus aux recommandations périodiquement réactualisées.¹

La commotion cérébrale ne s’accompagne pas de lésions décelables par la radiologie usuelle car elle correspond davantage à une perturbation fonctionnelle, transitoire et réversible du métabolisme cérébral qu’à une atteinte lésionnelle. Le diagnostic demeure encore exclusivement clinique et, pour une bonne part, fondé sur l’interrogatoire. Le sujet des impacts sous-commotionnels répétés, ou traumatismes « infracliniques » – dont il est démontré qu’ils peuvent entraîner un dysfonctionnement cérébral transitoire –, et de leur pronostic à long terme est encore peu exploré.

Si les commotions cérébrales de certains athlètes sont médiatisées, les sportifs professionnels ne constituent que la partie émergée d’un phénomène bien plus large : en France, environ 100 000 à 200 000 cas surviennent chaque année, dont plus de la moitié ne sont pas recensés. La commotion cérébrale est un problème de santé publique du fait de ses conséquences en matière de journées d’étude ou de travail perdues et de ses potentielles complications, à moyen et long termes, représentées par le syndrome post-commotionnel et certaines pathologies neurodégénératives comme l’encéphalopathie post-traumatique.

Pour nombre de fédérations sportives, les modalités de prévention et de prise en charge de la commotion cérébrale représentent déjà un défi considérable pour le sport amateur, qui intègre, dans le sport professionnel, un versant économique, voire médicolégal. Pour preuve, en 2025, tant l’Académie nationale de médecine² que le Parlement³ se sont emparés du sujet.

Les commotions cérébrales représentent environ 5 à 10 % de tous les traumatismes du sport, dont un tiers survient chez les plus jeunes . Le jeune âge – enfants et adolescents –, le sexe féminin, un antécédent de commotion cérébrale (qui aurait pu générer une vulnérabilité accrue aux impacts), des antécédents de migraine ou de troubles des apprentissages sont autant de facteurs de gravité.

De nombreuses disciplines sont concernées, au premier rang desquelles les sports de combat, les divers types de boxe, les arts martiaux mixtes (MMA), le taekwondo, le karaté, voire le judo. C’est aussi le cas des sports d’équipe où les contacts et « collisions » sont habituels, voire recherchés, comme le football américain et le hockey sur glace. En Europe, les commotions cérébrales au rugby sont fréquentes ; elles ont fait l’objet d’une médiatisation importante, mais aussi d’une mobilisation précoce – dès 2011 – des instances françaises et du corps médical pour en limiter la survenue et la gravité avec la création de l’Observatoire médical du rugby, et l’adaptation des réglementations.

D’autres sports d’équipe, tels que le basket-ball ou le handball, peuvent être concernés. Dans le football, c’est la répétition des microtraumatismes lors des « têtes » qui interroge à terme sur le risque d’affections neurodégénératives. Les sports de vitesse (ski, cyclisme, motocyclisme, sport automobile, etc.) ne sont pas épargnés, avec des traumatismes parfois plus sévères qu’une « simple » commotion. D’autres disciplines, moins médiatisées, comme les sports équestres, comportent un risque élevé, rapporté au temps d’exposition.

La fréquence de survenue des commotions cérébrales par discipline reste très mal connue. Au rugby, on l’estime à une commotion tous les trois matchs pour un effectif professionnel. Dans le sport amateur, moins surveillé médicalement, certains évoquent le risque d’une épidémie « silencieuse » passant sous le radar de la détection.

C’est au bord du terrain que l’outil de reconnaissance des commotions cérébrales (Concussion Recognition Tool- 6 [CRT6])^1,4 permet d’évoquer la survenue d’une commotion cérébrale à un observateur sans formation médicale (arbitre, entraîneur, pratiquant, etc.). Il permet de distinguer les signes de gravité (convulsions, troubles de la conscience, etc.) qui doivent amener à une évaluation médicale urgente. La perte de connaissance est rare (moins de 10 %), brève (quelques secondes), tout comme l’amnésie. Plus fréquemment, les symptômes sont modérés et reflètent l’altération du fonctionnement cérébral (hypotonie musculaire, lenteur à se relever, vertiges, etc.). L’orientation et la mémoire sont rapidement évaluées par les questions du score de Maddocks (tableau 1).

Dans tous les cas, la suspicion de commotion cérébrale doit entraîner l’arrêt immédiat de la pratique, et la victime doit quitter le terrain. La méconnaissance d’une commotion rend, en effet, le sportif plus vulnérable et comporte un risque de syndrome du second impact, plus sévère que le premier. La sortie de terrain doit s’effectuer avec les précautions nécessaires en cas de traumatisme cranio-cervical. Le sportif ne doit en aucun cas reprendre une activité sportive le jour-même, ne doit pas être laissé seul pendant au moins les trois premières heures, ni conduire de véhicule. Il doit être raccompagné pour son retour au domicile, et rester en présence d’un adulte.

L’examen médical n’est réalisé qu’à distance (quelques minutes pour le médecin de match en sport professionnel ou quelques jours pour le médecin traitant pour les sportifs amateurs). Il n’est pas toujours aisé, car les symptômes peuvent avoir disparu, être minimisés, voire retardés jusqu’à trois jours après l’impact. Les outils visent à confirmer la commotion cérébrale (qui fait en règle peu de doutes lorsque le sportif consulte), à apprécier sa gravité et à fixer le pronostic.

L’événement est précisé par l’interrogatoire du sportif et des témoins, voire par une vidéo. Il est nécessaire de recueillir certains antécédents (commotions préalables, migraine, troubles de l’apprentissage ou du sommeil, prise de psychotropes). Les symptômes sont détaillés dans le Sport Concussion Assessment Tool (SCAT6 adulte et Child SCAT6) traduit en français :^5,6 ils sont neurologiques, neurocognitifs et psychologiques, cotés de 1 à 6 selon leur intensité (tableau 2).

L’examen évalue l’orientation, la mémoire immédiate et différée, la concentration et l’équilibre. Les signes neurologiques focaux sont également à rechercher.

L’examen somatique est le plus souvent normal, dispensant de la réalisation d’une imagerie cérébrale, qui reste cependant indiquée en cas de signes de gravité immédiats ou différés, et de signes focaux. Le score SCOAT6, plus complexe et plus long, est réservé à une évaluation spécialisée, multidisciplinaire, indispensable en cas de chronicisation des symptômes.⁷

Il n’existe pas encore de marqueurs biologiques ni radiologiques qui permettraient d’affirmer, en cas de doute, la réalité de la commotion cérébrale et d’en fixer le pronostic.

Il n’existe pas de traitement spécifique de la commotion cérébrale, mais certaines erreurs doivent être évitées.

Après l’arrêt immédiat de l’activité, il convient de respecter une période de repos minimale d’un à deux jours, sous surveillance, en évitant la conduite automobile, l’activité physique (excepté la marche), les stimulations intellectuelles et les écrans. L’alcool est à proscrire, tout comme les psychotropes. Les antalgiques de palier I sont autorisés. Un arrêt de travail ou une éviction scolaire de brève durée peuvent être utiles.

La reprise des activités doit être graduelle et fonction de l’intensité des symptômes. Sur le plan cognitif, notamment pour le retour à l’apprentissage des enfants/adolescents, certains paliers peuvent être nécessaires, en distinguant un premier stade d’activités usuelles comme la lecture, puis les activités en dehors de la classe telles que les devoirs à la maison, puis le retour scolaire aménagé, avant une reprise complète.¹

Le retour au sport doit également être progressif, par de la marche et les activités du quotidien d’abord, puis des activités aérobies modérées (fréquence cardiaque entre 55 et 70 % de la fréquence maximale), avant les activités sportives sans contact, et enfin le sport avec contact.¹ Quel que soit l’état initial, il est nécessaire de respecter un délai minimal de trois semaines avant la reprise des contacts chez l’enfant et l’adolescent, surveiller la réapparition des symptômes à l’effort et tempérer le désir des plus motivés à reprendre la compétition.

Dans plus des trois quarts des cas, les symptômes régressent en moins de dix jours chez l’adulte, parfois davantage chez l’enfant. Le « syndrome post-commotionnel » – persistance d’au moins trois symptômes différents au-delà de trois mois – s’observerait dans environ 10 % des cas ; sa caractérisation est délicate et controversée, souvent rapprochée du stress post-traumatique.

Le terme de « syndrome subjectif des traumatisés crâniens » doit être abandonné, car il ne correspond à aucune classification et peut contribuer à un défaut de prise en charge préjudiciable au patient.

Une récupération plus longue et un risque plus élevé de syndrome post-commotionnel sont notés chez les femmes, les enfants, en cas d’antécédents de commotion cérébrale, de migraine, et surtout si les symptômes initiaux sont nombreux et intenses. La prise en charge est difficile et peu codifiée, associant l’aspect rééducatif et psychologique.

À plus long terme, il est vraisemblable que la répétition des commotions cérébrales, voire pour certains des impacts sous-commotionnels, constitue un facteur de risque de survenue d’une encéphalopathie chronique post-traumatique, maladie neurodégénérative rare dont le diagnostic reste autopsique.⁸

Des mesures sont à prendre tant sur le plan individuel que collectif.

Le port d’un casque rigide est obligatoire dans certains sports (hockey, moto...) ; il permet de réduire l’incidence des TCC sévères et des lésions de la face, mais a peu d’effet sur le risque de commotion cérébrale. De même, l’efficacité des casques souples au rugby, et davantage encore en boxe, est discutable.

Les protège-dents (protections intra-buccales), en activant les muscles cervicaux antérieurs, pourraient réduire le risque de commotion cérébrale.

Le renforcement des muscles fixateurs de la tête est utile et déjà intégré dans les préparations physiques.

Enfin, l’acquisition de techniques d’évitement ou, à l’inverse, le perfectionnement des techniques de contact font partie des apprentissages fondamentaux spécifiques à chaque sport.

À une échelle plus large, prévenir les séquelles implique d’améliorer la détection, qui permet l’éviction du joueur, sa récupération puis la reprise de ses activités. Cela repose sur une sensibilisation du monde sportif (campagne « Suspecter et protéger » initiée par la Fédération internationale de football association [FIFA] et l’Organisation mondiale de la santé⁹), sur des recommandations ministérielles¹⁰ et sur une formation universitaire des médecins spécialistes de médecine générale, des médecins du sport et des étudiants en sciences et techniques des activités physiques et sportives (STAPS).

La prise de conscience des fédérations sportives permet de faire évoluer les règlements. À cet égard, le rugby est emblématique puisque, après le carton bleu qui permet à l’arbitre de faire sortir un joueur amateur qu’il suspecte d’avoir subi une commotion cérébrale et l’interdiction du plaquage haut, l’abaissement de la ligne de plaquage au niveau du sternum pour tous les amateurs sera effectif au 1^er juillet 2026.

En boxe, il reste difficile d’admettre médicalement qu’un boxeur subissant plusieurs coups à la tête puisse être autorisé par l’arbitre à reprendre le combat.

Au football, le risque à long terme des impacts sous-commotionnels lors du « jeu de tête » reste discuté mais il est maintenant interdit aux enfants âgés de moins de 10 ans en France.

L’étude des commotions cérébrales doit être développée, et les données manquent encore, notamment chez les femmes, les plus jeunes, les sportifs amateurs et dans le handisport. À l’avenir, le diagnostic devrait bénéficier de nouvelles techniques de neuro-imagerie et de biomarqueurs, et les études de cohortes devraient permettre de préciser le lien entre les impacts et le risque ultérieur de maladies neurodégénératives. Cependant, il est déjà indispensable de mettre en œuvre tous les moyens utiles pour limiter la survenue des commotions cérébrales, les dépister, les évaluer et surveiller leur évolution.