Depuis la crise de 2012 au sujet du risque vasculaire des pilules estroprogestatives, la demande de contraception en France a profondément évolué. Les femmes, notamment les plus jeunes, sont particulièrement intéressées par les contraceptions de longue durée d’action réversible : DIU et implant sous-cutané. Indications, contre-indications, avantages, inconvénients, risques, surveillance… L’essentiel pour la pratique.

 

Comme le souligne l’évolution des différentes méthodes contraceptives utilisées en France, les femmes, notamment les plus jeunes, sont particulièrement intéressées par les contraceptions de longue durée d’action réversible : dispositifs intra-utérins et implant sous-cutané. Ces contraceptions permettent en effet d’obtenir une efficacité contraceptive optimale tout en réduisant les contraintes pour les femmes. Les différentes options commercialisées en France sont indiquées ci-dessous. Un nouveau DIU au lévonorgestrel, Donasert, hybride de Mirena, est maintenant disponible.

Tableau 1

DIU au cuivre, au lévonorgestrel ou implant ?

Les dispositifs intra-utérins au cuivre ont plusieurs avantages recherchés par certaines femmes, souvent par souhait idéologique. En effet, il s’agit de la principale contraception qui ne contient pas d’hormone en dehors des préservatifs et autres méthodes barrières moins efficaces. Leur efficacité dure au minimum 5 ans, parfois jusqu’à 10 ans.

Ils ont cependant quelques inconvénients : les règles sont fréquemment plus longues, plus abondantes et, dans certains cas, plus douloureuses. Ainsi, ils peuvent induire une anémie par carence martiale qu’il faut toujours rechercher. Il existe différentes formes et tailles, permettant de s’adapter à l’anatomie utérine de chaque femme.

DIU au lévonorgestrel. La durée d’efficacité dépend de la taille du réservoir délivrant de petites doses de cette hormone (3 à 6 ans). Avantages : ils sont souvent responsables d’aménorrhée ou de règles peu abondantes, très utiles pour gérer certains symptômes ou pathologies gynécologiques (ménorragies fonctionnelles, dysménorrhée, adénomyose…), ou simplement souhaitées par la femme pour plus de confort personnel.

Ils sont autorisés, comme les DIU au cuivre, dans les circonstances cliniques contre-indiquant les estrogènes (pathologies thrombotiques veineuses, par exemple). Ils ont cependant certains inconvénients, notamment androgéno-dépendants tels que l’acné ou une prise de poids pour certaines femmes. L’apparition de kystes ovariens fonctionnels est possible. Le mauvais contrôle du cycle en est l’inconvénient majeur pouvant entraîner des métrorragies ou des saignements imprévisibles ; dans ce cas, le retrait prématuré du dispositif est proposé après quelques mois de surveillance car les symptômes peuvent céder après une courte période d’adaptation.

Implants sous-cutanés. Le seul disponible en France est l’implant délivrant de l’étonogestrel (Nexplanon). Son efficacité contraceptive dure 3 ans. Les avantages, les indications et les inconvénients (effets indésirables androgéno-dépendants, risque de kystes ovariens, métrorragies ou de saignements imprévisibles fonctionnels) sont les mêmes que ceux du DIU au lévonorgestrel. Aucune stratégie hormonale avant la pose de l’implant ne permet d’en prédire la tolérance : les dosages hormonaux sont inutiles, tout comme l’utilisation d’une contraception orale progestative quelques mois avant la pose. L’implant contient maintenant du baryum pour en faciliter la détection radiologique en cas de migration ou s’il n’est pas retrouvé à la palpation.

Quels sont les risques ?

La pose d’un DIU se fait habituellement dans les premiers jours du cycle, idéalement pendant les règles (le DIU au cuivre peut cependant être inséré à tout moment jusqu’à 5 jours après un rapport à risque de grossesse : c’est alors une excellente contraception d’urgence). En cas de relais d’une contraception avec aménorrhée, une grossesse doit être formellement éliminée. Une perforation utérine au moment de la pose peut survenir, bien que peu fréquente (0,3-2,2/1 000 dans la population générale), en dehors de l’allaitement qui en constitue le principal facteur de risque. Le dispositif peut être expulsé spontanément, en post-partum immédiat, en cas de malformation utérine (béance cervicale…) mais aussi lors de saignements très hémorragiques.

En ce qui concerne l’implant, il existe un risque de lésion nerveuse, en cas d’insertion trop profonde, de migration en profondeur dans le muscle, le fascia, voire les vaisseaux sanguins.

Quelle efficacité ?

L’efficacité DIU dans la « vraie vie » est excellente et identique à celle en utilisation parfaite (dans l’idéal) contrairement aux autres méthodes contraceptives orales, vaginales ou cutanées : en effet, il n’y a pas de risques d’oubli ou de mauvaise utilisation, ni d’effet des troubles digestifs sur l’efficacité.

Quelle surveillance ?

Un contrôle dans les 2 à 3 mois suivant la pose d’un DIU permet de s’assurer de son bon positionnement dans l’utérus en vérifiant la visibilité des fils dans le vagin. Tout symptôme anormal, douleurs ou saignements inhabituels, impose des examens complémentaires afin d’éliminer une pathologie (déplacement, perforation, infection). Par la suite, au minimum un contrôle annuel se justifie :

– DIU au cuivre : analyser le profil des cycles et des règles et, au moindre doute, éliminer une anémie par carence martiale ;

– si contraception hormonale (DIU au lévonorgestrel ou implant) : contrôler la tolérance gynécologique (profil des saignements, douleur mammaire...) et générale (peau, poids).

Quelles contre-indications ?

Tableau 2

Attention : la notion d’antécédent (ou de facteurs de risque) vasculaire ne contre-indique pas les progestatifs. Ces 3 options de longue durée sont donc une contraception de choix pour toutes les femmes chez lesquelles les estrogènes sont contre-indiqués.

Et chez les jeunes femmes nullipares ?

De plus en plus de très jeunes femmes réclament la pose d’un DIU, au cuivre notamment. Cette option est possible mais exige quelques précautions pour éviter le risque infectieux. Il est préférable que la jeune femme ait une vie sexuelle « stable » auprès d’un partenaire unique. Ce critère est toujours délicat à expliquer mais fondamental puisque la multiplication des partenaires augmente la probabilité de contamination (gonocoque, Chlamydia). Un prélèvement vaginal à visée bactériologique est recommandé avant la pose du dispositif. La surveillance doit ensuite être rigoureuse et régulière. Les symptômes imposant une consultation rapide doivent être expliqués : douleurs pelviennes, métrorragies, aménorrhée, pertes inhabituelles… Le choix se porte initialement sur un DIU au cuivre de petite taille appelé « mini » ou « short » selon la marque. Le petit dispositif intra-utérin hormonal (Jaydess) n’est proposé qu’en 2e intention en cas de ménorragies ou dysménorrhées importantes. Dans tous les cas, il existe un risque d’intolérance, avec des douleurs et des saignements fréquents, imposant son retrait.

Cinzia Nobile, La Revue du Praticien

À lire aussi :

Lefoulon N, Lambert M. DIU chez les nullipares : halte aux idées reçues ! Rev Prat Med Gen 2019;33(1021);377-8.

Plu-Bureau G. Évolution et nouvelles approches en contraception. Rev Prat 2018;68(4);381-402.

Raccah-Tebeka B, Plu-Bureau G. Contraceptions de longue durée d’action réversibles. Des méthodes à proposer systématiquement, même en première intention. Rev Prat 2018;68(4);387-91.

Figures et tableaux