Dermatophytoses : du nouveau !

Les dermatophytes sont des champignons filamenteux kératinophiles classiquement responsables chez l’homme de lésions de la peau glabre appelées « herpès circiné » (fig. 1), de sycosis au niveau de la barbe et de la moustache et de teignes sur le cuir chevelu. Les espèces les plus souvent impliquées appartiennent aux genres Trichophyton, Microsporum et Epidermophyton.

On distingue les dermatophytes anthropophiles, les seuls à transmission interhumaine, des zoophiles (transmis par les animaux) et des telluriques (par contact avec le sol ou via un pelage animal).

Aussi, devant toute suspicion de dermatophytie, il faut interroger le patient, à la recherche d’un contact animal (chat, lapin, cochon d’Inde, rat…), d’un séjour à l’étranger, de la pratique d’un sport de contact (judo ++), de lésions identiques dans la fratrie.

Les dermatophyties d’origine zoophile siègent sur les zones découvertes et/ou à l’endroit où le contact animal a eu lieu. La symptomatologie est en général plus marquée qu’avec les souches anthropophiles : les lésions sont très érythémateuses, avec une bordure surélevée et vésiculeuse, parfois multiples et prurigineuses (fig. 2). Les espèces en cause appartiennent aux genres Trichophyton et Microsporum, qui sont associées à différents animaux à fourrure, de compagnie ou sauvages (tableau et encadré). La transmission à l’homme se fait par contact direct (caresses) ou indirect (poils sur un canapé, éraflure contre une barrière contaminée).

Or, récemment, on constate l’émergence en pathologie humaine de nouvelles espèces zoophiles, responsables souvent des lésions plus inflammatoires :

• T. benhamiae  : associé aux cobayes en Europe ;

• T. quinckeanum  : historiquement liés aux rongeurs, peut être transmis à l’humain, souvent par l’intermédiaire des chats ou des chiens, avec une recrudescence documentée en Europe centrale ;

• T. erinacei est principalement associé aux hérissons et est de plus en plus signalé dans les dermatophytoses humaines.

Le prélèvement mycologique, à faire avant tout traitement antifongique, est indispensable.

Dans les dermatophytoses de la peau glabre classiques, le traitement local est généralement suffisant : antifongique appliqué 1 ou 2 fois par jour selon la molécule, pendant 1 mois. En cas d’échec, il faut s’assurer tout d’abord que le traitement a été bien conduit (nombre d’applications et durée).

La source animale doit également être recherchée et prise en charge afin de prévenir les récidives.

En cas de lésion étendue ou des plaques multiples, il faut adjoindre la terbinafine per os à 250 mg une fois par jour durant 1 mois.

Pour les teignes du cuir chevelu, seule la griséofulvine avait une AMM en France chez l’enfant. Depuis l’arrêt de sa commercialisation, un arbre décisionnel thérapeutique a été proposé en 2021 par la Société française de dermatologie, remanié en 2024 à la suite de l’arrêt de commercialisation de la solution buvable d’itraconazole.

Depuis peu, certains dermatophytes ont été identifiés comme agents responsables d’infections sexuellement transmissibles, et notamment certaines souches (TMVII) de l’espèce T. mentagrophytes. Considérées comme zoophiles, ces dernières montrent une adaptation à la transmission interhumaine, facilitée par le contact cutané prolongé au cours des rapports sexuels. Elles sont responsables depuis 2021 de nombreux cas chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) en France, en Europe et aux États-Unis.

D’autres espèces ont été identifiées dans le cadre d’IST, notamment M. canis et T. rubrum et – de façon plus rare mais particulièrement préoccupante à cause de sa résistance aux antifongiques – T. indotineae (cf. après).

Ces dermatophyties se distinguent par une présentation clinique parfois sévère et trompeuse.

Les lésions siègent surtout au niveau des zones de contact sexuel – siège (fig. 3), pubis, scrotum, racine des cuisses (fig. 4), visage (barbe) – mais aussi des cuisses et de l’abdomen (fig. 5).

Dans certains cas, elles peuvent être très inflammatoires (kérions), pustuleuses ou nodulaires (type granulome de Majocchi). Des sycosis de la barbe ou de la moustache ont été décrits. Le rasage semble favoriser la pénétration du dermatophyte en profondeur. Cet aspect inflammatoire peut être trompeur, mimant une folliculite ou une surinfection bactérienne, retardant souvent le diagnostic. L’application de dermocorticoïdes peut masquer les signes typiques.

Le prélèvement mycologique est essentiel avant traitement.

La terbinafine orale (250 mg/j) est recommandée en 1^re intention pendant 4 à 8 semaines. En cas de contre-indication ou d’échec, l’itraconazole est une alternative. Les antifongiques topiques (éconazole ou ciclopirox) peuvent être associés, mais ils ne doivent pas être prescrits seuls. Il faut réaliser un suivi médical jusqu’à guérison complète.

Auparavant rares, les dermatophytoses étendues résistantes à la terbinafine (DERT) sont désormais plus fréquentes, notamment chez les patients rapportant un voyage récent en Inde, en Iran ou au Bangladesh (fig. 6). La forme clinique habituelle peut concerner l’ensemble du corps (Tinea corporis) ou l’aine (Tinea cruris) et se caractérise par l’absence de clairance centrale, l’apparition de plaques parfois étendues à l’aspect eczémateux plus ou moins inflammatoires. Une atteinte du visage est possible, avec des formes atypiques (desquamation discrète, bordure squameuse ou extension vers l’oreille externe ou le cuir chevelu). Une pigmentation marquée est décrite chez les patients à peau foncée (fig. 7). L’association à une atteinte palmaire et/ou plantaire (Tinea manuum/pedis), voire à une onychomycose, a aussi été rapportée. Enfin, un prurit peut persister même après guérison. La transmission intrafamiliale est fréquente.

Dans ce contexte, l’émergence de Trichophyton indotineae est particulièrement préoccupante. Cette souche a été à l’origine d’importantes épidémies en Inde, où l’utilisation excessive de crèmes en vente libre contenant de la terbinafine, combinée à des antibiotiques et des corticostéroïdes, a favorisé l’émergence de souches résistantes. Au cours des cinq dernières années, des cas ont été rapportés dans 34 pays (fig. 6), dont la France.

En cas de suspicion de DERT (surtout si voyage en zone d’endémie ou présence de cas similaires dans l’entourage) il est recommandé de :

• faire réaliser un examen mycologique avec identification de l’espèce et détermination de la sensibilité in vitro aux antifongiques (a minima terbinafine et itraconazole) dans un laboratoire hospitalo-universitaire ;

• prescrire un traitement probabiliste par terbinafine orale, à 250 mg/j pendant un mois, renouvelable si besoin pour un à deux mois.

En cas d’échec, la détermination de la sensibilité in vitro aux antifongiques permet d’adapter le traitement (schéma de prise en charge détaillé en fig. 8). Une surveillance hépatique rapprochée est indispensable en cas de traitements prolongés par terbinafine ou itraconazole.

Si actuellement la résistance à l’itraconazole est rare en France, elle a été documentée, incitant à la plus grande vigilance.

De manière générale, des mesures d’hygiène simples doivent être associées au traitement afin de limiter la transmission des dermatophytes :

• laver le linge à 60 °C ;

• ne pas partager serviettes et linge de lit ;

• traiter tous les membres de la famille ayant une dermatophytie ;

• dans les clubs sportifs/douches collectifs : port de tongs ou de sandales, hygiène rigoureuse et séchage soigneux des pieds.