Chez les patients ayant un diabète de type 2 (DT2), l’activité physique est prescrite en première intention ou en association aux médicaments. Le médecin est l’interlocuteur privilégié pour convaincre les patients de ses bénéfices sur leur santé.
Plusieurs études ont montré qu’une prescription écrite par le médecin s’avère plus efficace que de simples encouragements oraux.

Les bons mots

L’activité physique est avant tout un comportement qui peut être caractérisé par plusieurs paramètres : son type, son intensité, sa durée, sa fréquence, son cadre de pratique (supervisée ou non).
Elle peut être exercée dans différents contextes : au travail, lors des déplacements, des activités domestiques et des loisirs. Le sport n’est donc qu’une des composantes. Toutes les formes sont bénéfiques pour la santé, à condition que l’activité soit réalisée régulièrement et avec une intensité et une durée suffisantes.
Le comportement sédentaire est défini par le temps passé assis (ou allongé) en situation d’éveil. Il est reconnu comme un comportement distinct, avec des effets qui lui sont propres sur la santé, et ne peut pas être défini uniquement par le manque d’activité physique.1
L’objectif est d’augmenter le niveau d’activité et de réduire le temps passé assis.

Le socle du diagnostic éducatif

Il consiste à évaluer les facteurs favorisants, les freins et la motivation à la pratique de l’activité physique.
Ces points sont exprimés lors de l’entretien motivationnel. Les freins portent sur les interactions avec les médicaments et la crainte d’aggravation du diabète et/ou de ses complications. Les leviers sont les effets positifs sur le diabète.2

Bénéfices thérapeutiques

Amélioration de l’équilibre glycémique

Plusieurs méta-analyses ont démontré les effets bénéfiques de l’activité physique régulière sur l’équilibre glycémique des patients diabétiques, indépendamment de la nutrition et/ou de la perte de poids, avec une diminution significative de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) de 0,7 à 0,8 %, qu’il s’agisse d’une activité d’endurance ou de renforcement musculaire.3 Cependant, les programmes combinant les deux types d’exercices permettent une baisse plus importante de l’HbA1c (-1,1 %).

Protection vasculaire à part entière (effet anti-ischémique, antiarythmique, antithrombotique, anti-inflammatoire)2

L’activité physique réduit les facteurs de risque cardiovasculaires : diminution de la masse grasse viscérale sans variation de poids, amélioration du profil lipidique, baisse du profil tensionnel. Ces bénéfices sont identiques quel que soit le type d’activité (endurance ou renforcement musculaire).3

Réduction du risque de mortalité toutes causes (-30 à -40 %) et de mortalité cardiovasculaire (-25 à -40 %)3

Recommandations de prescription

Un volume hebdomadaire de 2,5 heures est recommandé, pour des intensités modérées à fortes, en associant des exercices d’endurance et de renforcement musculaire. Il doit être augmenté à 3,5 heures (210 minutes) par semaine pour une intensité faible à modérée. Les pratiques « douces » (yoga, taïchi) adaptées notamment aux personnes âgées peuvent être adoptées.

Évaluations avant la prescription

Des questions simples permettent d’évaluer en quelques minutes la quantité habituelle d’activité physique dans les domaines professionnel, domestique (ménage), lors des loisirs et lors des déplacements et trajets, ainsi que les temps de sédentarité : temps passé assis au travail, lors des déplacements passifs (voiture, transports collectifs) et à la maison (écrans, lecture).
Pour chaque activité, noter le type, la durée, la fréquence et l’intensité. Pour les personnes qui travaillent, les questionnaires doivent être remplis en tenant compte des jours travaillés et des jours non travaillés.
Les conditions de vie du patient sont également à renseigner : quartier de résidence, zone urbaine, suburbaine ou rurale ; type d’habitat (maison, immeuble) ; offres de services de proximité, équipements, espaces verts, infrastructures de transport.
Pour les sujets désirant participer à des activités d’intensité faible à modérée comme la marche, il n’est pas nécessaire de réaliser d’autres investigations que celles déjà effectuées dans le cadre du bilan du diabète. En revanche, une épreuve d’effort peut être indiquée chez les patients qui souhaitent démarrer une activité physique d’intensité élevée, chez ceux qui sont à très haut risque ischémique et chez ceux qui ont une longue durée d’exposition au diabète et qui ont de multiples facteurs de risque associés mal contrôlés.

Prescription

Une fois les évaluations réalisées, le médecin peut rédiger son ordonnance, puis adresser le patient à un professionnel de l’activité physique adaptée (APA). Dans certains cas, l’activité physique structurée doit être supervisée par un professionnel, au moins au début (des 6 premières semaines aux 3 premiers mois en moyenne).
Les dispositifs d’accompagnement vers la pratique d’activité physique (DAPAP) et les maisons sport-santé permettent la prise en charge des patients pour une pratique régulière et sécurisée dans des dispositifs locaux (professionnels formés), en proposant un accompagnement individuel puis en adressant les patients aux réseaux locaux pour la poursuite de leur activité.
L’activité physique adaptée est-elle remboursée ?
Pour l’instant, la Sécurité sociale ne la prend pas en charge (mais un projet de loi est en cours). Deux types de prise en charge sont toutefois possibles :
– le patient peut contacter le centre communal d’action sociale de son lieu de résidence (remboursement assuré par certaines collectivités locales ou autres entités) ;
– la prise en charge partielle ou intégrale peut être réalisée par la complémentaire santé.

Suivi

La surveillance métabolique est indiquée au début de la pratique, à titre éducatif, pour que le patient puisse prendre conscience de son effet sur la valeur de ses glycémies. L’autosurveillance glycémique (avant et après l’exercice) est aussi recommandée chez les patients à risque d’hypoglycémie (traités par sulfamides, glinides, insuline), surtout dans la période d’initiation de l’activité ou lors de la réalisation d’un exercice inhabituel et/ou de durée prolongée. Par la suite, quand le patient connaîtra ses réponses glycémiques à un type d’exercice donné, l’autosurveillance peut être allégée. Elle démontre au patient les effets bénéfiques sur ses glycémies (les moments post-prandiaux sont les meilleurs pour apprécier l’effet potentiellement hypo­glycémiant des exercices d’endurance). Il faut également diminuer le temps total passé assis pour limiter les excursions glycémiques post-prandiales.
Des périodes prolongées assises sont associées à un moins bon contrôle glycémique et à la présence de plusieurs risques métaboliques. À l’inverse, interrompre des périodes assises prolongées par 15 minutes de marche après chaque repas (3 fois/j) améliore la glycémie post-prandiale (et l’insulinémie), diminuant ainsi les excursions glycémiques post-prandiales pendant 48 heures.5
Outre la surveillance métabolique, un examen soigneux des pieds avant et après l’exercice doit être effectué. Le patient doit disposer d’un équipement adéquat (en particulier, port de chaussures adaptées au sport pratiqué).
Comment traduire les prescriptions d’intensité d’exercice pour le patient ?
Exercices d’intensité modérée (ex. : marche à allure modérée) : activité physique avec essoufflement léger qui ne constitue pas un obstacle à une conversation suivie ; transpiration modérée à importante. Les activités d’une telle intensité peuvent être généralement maintenues entre 30 et 60 minutes. Les 30 minutes peuvent être réparties en fractions de 10 minutes chacune.
Exercices d’intensité élevée : activité physique qui fait transpirer et qui induit un essoufflement ne permettant pas de maintenir une conversation, ou la réduisant à des onomatopées (ex. : montée rapide d’escaliers).
Essentiel
L’essentiel

Le médecin est l’interlocuteur privilégié pour convaincre les patients des bénéfices de l’activité physique sur leur santé.

L’objectif est d’augmenter le niveau d’activité et de réduire le temps passé assis.

Insister sur les effets bénéfiques favorise l’adhérence du patient.

Références
1. Tremblay MS, Aubert S, Barnes JD, et al. Sedentary Behavior Research Network (SBRN) - Terminology Consensus Project process and outcome. Int J Behav Nutr Phys Act 2017;14(1):75.
2. Kemps H, Krankel N, Dorr M, et al. Exercise training for patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease: What to pursue and how to do it. A Position Paper of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur J Prev Cardiol 2019;26(7):709-27.
3. Inserm. Activité physique – Prévention et traitement des maladies chroniques. Montrouge: Éditions EDP Sciences; 2019.
4. Duclos M, Oppert JM, Verges B, et al. Physical activity and type 2 diabetes. Recommandations of the SFD (Francophone Diabetes Society) diabetes and physical activity working group. Diabetes Metab 2013;39(3):205-16.
5. Dempsey PC, Blankenship JM, Larsen RN, et al. Interrupting prolonged sitting in type 2 diabetes: nocturnal persistence of improved glycaemic control. Diabetologia 2017;60(3):499-507.