La douleur myofasciale résulte d’un dysfonctionnement du muscle et du fascia (tissu conjonctif qui l’entoure) qui peut être lié à des gestes répétitifs, des postures prolongées ou inadaptées, un traumatisme ou une surutilisation musculaire. Elle peut apparaître après une chirurgie, notamment du prolapsus génital, ou être associée à une endométriose. Un syndrome moyfascial des muscles du périnée peut contribuer à certaines vulvodynies, et se retrouve dans 15 - 34 % des douleurs pelviennes chroniques.
Ce syndrome se caractérise par la présence de « trigger points » (ou points gâchettes) dans la région douloureuse, petits nodules hypersensibles palpables situés sur des bandes tendues de muscles squelettiques et dans un état soutenu de contracture. Ces points peuvent être actifs, avec douleur spontanée, ou latents, douloureux surtout à la palpation. Ils sont souvent à l’origine de douleurs projetées à distance, suivant des schémas prévisibles.Les triggers au niveau du plancher pelvien peuvent projeter la douleur vers l’urètre, le vagin, le rectum, la verge, le coccyx, le sacrum, les lombaires, la région sus-pubienne et la partie postérieure des cuisses.
Un diagnostic d’élimination
Tout d’abord, il est nécessaire d’écarter toute autre pathologie ostéoarticulaire, inflammatoire ou infectieuse. Lesyndrome myofascial se différencie de la fibromyalgie par son caractère régional et son plus petit nombre de points gâchettes. L’examen se fonde sur la recherche à l’interrogatoire d’une douleur de type myofascial (douleur musculaire décrite comme une sensation de tension, pression, étau, spasme), ainsi que sur la palpation de la zone douloureuseet de la bande musculaire impliquées. Les schémas de Travell et Simons peuvent aider au repérage des zones impliquées (pdf en accès libre ici).
Selon les muscles concernés dans la région abdominopelvienne (psoas, muscles obliques, pelvitrochantériens, élévateurs de l’anus, muscle transverse profond du périnée), il existe des spécificités des manifestations cliniques et de l’examen à mener, indiquées dans le tableau ci-contre.
Le diagnostic associe une bande musculaire tendue, un point gâchette palpable et hypersensible, une douleur projetée spontanée ou à la pression du point gâchette, une faiblesse motrice avec étirement passif algogène. Des secousses musculaires localisées à la pression du point gâchette sont parfois décrites.
Pour adapter la prise en charge, il est important de rechercher d’éventuels facteurs déclenchants : trouble de la statique du bassin, poste de travail inadapté, port de charges lourdes mal effectué au travail, exercices de musculation mal réalisés.
Prise en charge : la kiné d’abord !
Il n’y a pas de traitement spécifique. Les médicaments sont plutôt décevants. Le paracétamol 1 g, 4 fois/jour, à prendre toutes les 6 h sans dépasser les 4 g/jour, peut toutefois être prescrit pour soulager les douleurs légères, de même qu’un opioïde faible (tramadol, codéine ou opium, à utiliser à dose minimale et le plus brièvement possible), envisageable dans les douleurs modérées à sévères au cas par cas, suivant le rapport bénéfices/risques et la symptomatologie. Les myorelaxants et les anti-inflammatoires n’ont pas d’indication clairement établie.
La prise en charge en 1re intention est non médicamenteuse. Elle repose essentiellement sur la correction des facteurs déclenchants (postures, éducation sur les mouvements de port de charges, etc.), et sur des manœuvres qui permettent l’étirement musculaire. Il s’agit notamment de techniques manuelles de kinésithérapie : relâchement musculaire, étirements, massages fonctionnels, reprogrammation neuromusculaire. Des auto-exercices sont à réaliser à la maison.
Dans les syndromes myofasciaux pelvipérinéaux, la prescription de kinésithérapie doit comporter les éléments suivants :
rééducation du rachis et des membres inférieurs pour troubles complexes du périnée ;
rééducation globale en relâchement musculaire et des dysfonctions périnéales ;
reconditionnement à l’effort dosé, progressif ;
activité physique adaptée.
La rééducation périnéale traditionnelle (qui vise à renforcer/tonifier ces muscles) est contre-indiquée pour ne pas majorer les tensions musculaires et donc la douleur, la dysurie, la dyschésie et la dyspareunie. Cependant, une rééducation pelvipérinéale visant un relâchement musculaire est centrale dans le traitement de ces syndromes myofaciaux.
De manière plus générale, les étirements sont recommandés. L’application quotidienne d’une source de chaleur est aussi conseillée pour soulager la douleur.
Le traitement des points gâchettes – dry needling, pression, froid, voire infiltration d’anesthésique local dans les douleurs modérées à sévères – peut être proposé, avec une efficacité faible à modérée selon les techniques.
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