Dyslipidémies : l’ESC actualise ses recos

Après 6 ans, l’ESC a mis à jour ses préconisations concernant les dyslipidémies pour prendre en compte les derniers éléments de la littérature. Publiées le 29 août dans l’European Heart Journal , elles actualisent les guidelines de 2019, avec notamment des changements en ce qui concerne le calcul du risque cardiovasculaire (CV) et les nouveaux traitements abaissant le LDL-c.

Tout d’abord, l’évaluation du risque CV utilise deux nouvelles échelles européennes, SCORE2 (figure 1) et SCORE2 -OP (figure 2), en remplacement des anciennes échelles SCORE et SCORE-OP. Elles prennent en compte l’âge du patient, le sexe, le tabagisme, la pression artérielle systolique et la concentration en cholestérol non-HDL. L’évaluation SCORE2 est recommandée afin d’estimer le risque CV sur 10 ans pour les personnes apparemment saines < 70 ans, chez lesquelles on ne documente pas d’athérosclérose, de diabète, d’insuffisance rénale chronique ou de maladies rares ou génétiques de la pression artérielle ou des lipides. SCORE2 -OP permet la même évaluation chez les 70 à 89 ans.

Un certain nombre de facteurs de risque qui ne sont pas inclus dans le calcul de SCORE2 et SCORE2 -OP (voir encadré) peuvent changer la catégorie de risque CV calculée par SCORE2(-OP). Ces modificateurs du risque CV sont notamment recherchés en cas de risque CV faible ou intermédiaire, pour décider de l’intensité du traitement et éventuellement reclassifier le risque. Parmi les nouveautés, deux biomarqueurs font leur entrée dans ces modificateurs : l’élévation chronique de hs-CRP (> 2 mg/L) et une Lp(a) élevée (> 50 mg/dL, ou > 105 nmol/L), de même que des observations radiologiques, avec la présence à l’imagerie d’athérosclérose coronarienne ou périphérique infraclinique ou un score calcique coronaire (CAC) élevé en scanner (CAC > 300).

Une fois calculé de cette façon, la catégorie de risque CV détermine l’approche pharmacologique de prévention primaire pour diminuer le cholestérol LDL, et la cible de cholestérol LDL à atteindre (tableau). Les statines ont toujours une place en première ligne. Mais chez les patients qui ne les tolèrent pas, les autres thérapies à bénéfice CV prouvé peuvent être prises seules ou en combinaison : l’acide bempédoïque, qui intègre pour la première fois les recos (non commercialisé en France malgré un avis favorable de la HAS au remboursement), l’ézétimibe, les anticorps monoclonaux anti-PCSK9 (tableau). Le choix devrait reposer sur la cible recherchée de la baisse de LDL cholestérol. Les baisses attendues pour les différentes combinaisons de médicaments hypolipémiants sont représentées sur la figure 3. Il existe toutefois une variation interindividuelle considérable dans la réponse aux thérapies abaissant le LDL cholestérol, ce qui nécessite de suivre l’effet du traitement. Le niveau de LDL cholestérol devrait être mesuré 4 - 6 semaines après initiation ou intensification.

Autre nouveauté, la prévention primaire chez les patients porteurs du VIH est désormais précisée. Dans cette population, les statines sont recommandées en prévention primaire CV chez les ≥ 40 ans, indépendamment du risque CV et du niveau de LDL cholestérol. Autre cas particulier, chez les adultes à haut ou très haut risque de développer une toxicité cardiovasculaire liée à une chimiothérapie, les statines sont à considérer pour diminuer la cardiotoxicité des anthracyclines. Enfin, les compléments alimentaires et les vitamines ne sont pas recommandés dans la prévention secondaire pour diminuer le risque d’athérosclérose.

Les nouvelles recos précisent également qu’en cas d’hospitalisation pour syndrome coronarien aigu, il faut intensifier la thérapie hypolipémiante des patients déjà traités et initier une thérapie combinant une statine de haute intensité à dose maximale avec de l’ézétimibe chez ceux qui n’étaient pas encore traités et pour lesquels on s’attend à ce qu’ils ne puissent atteindre leur cible de LDL cholestérol avec les statines seules.

Pour finir, les préconisations bougent dans l’hypertriglycéridémie. Afin de réduire le risque d’événements CV dans l’hypertriglycéridémie, il faut considérer une haute dose d’icosapent éthyl (2 × 2 g/jour) en association avec une statine chez des patients à haut ou très haut risque avec des niveaux élevés de triglycérides (triglycérides à jeun : 135 - 499 mg/dL, ou 1,52 - 5,63 mmol/L). Pour les patients avec une hypertriglycéridémie sévère (> 750 mg/dL ou 8,5 mmol/L) en raison d’un syndrome de chylomicronémie familiale, il faut considérer le volanésorsen (300 mg/semaine) pour réduire les niveaux de triglycérides et le risque de pancréatite.