FA : quel anticoagulant préférer ?

La fibrillation atriale (FA) multiplie par 4 le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) et est responsable de 20 à 30 % des AVC ischémiques. Selon les recommandations européennes de 2024, une anticoagulation est recommandée chez les patients ayant une FA clinique avec un score de CHA2DS2 -VA ≥ 2, voire dès un score 1.

Les anticoagulants oraux directs (AOD) – apixaban, dabigatran, rivaroxaban – sont préconisés en 1^re intention. En l’absence d’essais randomisés les comparant directement, les trois molécules ont été longtemps considérées comme équivalentes.

Cependant, l’accumulation de données, issues principalement d’études observationnelles et de méta-analyses, suggère des différences entre les molécules, notamment en matière de tolérance. Le CNGE s’est appuyé sur ces données pour étayer son avis.

En comparaison à la warfarine, les AOD ont montré une efficacité supérieure ou similaire dans la prévention des AVC et des événements thromboemboliques¹. En particulier, dans les essais princeps versus warfarine :

• l’apixaban (à 5 mg x 2/jour) a réduit les AVC (NNT = 304 patients/an) et la mortalité globale (NNT = 238 patients/an)² ;

• le dabigatran (150 mg x 2/jour) a réduit les AVC (NNT = 173 patients/an) sans réduction de mortalité³ ;

• le rivaroxaban (20 mg x 1/jour) a démontré sa non-infériorité sur la survenue d’AVC⁴.

Les données comparatives entre les AOD, qui reposent sur des méta-analyses en réseau et des études observationnelles, suggèrent des bénéfices comparables entre les trois molécules (apixaban, dabigatran et rivaroxaban) sur la prévention des événements thromboemboliques et sur la mortalité globale^1,5.

Les AOD ont montré un risque hémorragique similaire voire plus faible que celui des AVK. En effet, dans une revue systématique d’essais randomisés, le risque d’hémorragies majeures par rapport à la warfarine était réduit avec l’apixaban (RR = 0,71 ; IC 95 % = 0,61 - 0,81), alors qu’avec le dabigatran et le rivaroxaban la diminution n’était pas significative (respectivement : RR = 0,94 [IC 95 % = 0,81 - 1,08] et RR = 1,03 [IC 95 % = 0,89 - 1,18])¹.

Toujours par rapport à la warfarine, une étude de cohorte en soins primaires en vie réelle a confirmé la réduction du risque d’hémorragie majeure avec l’apixaban (HR = 0,66 ; IC 95 % = 0,54 - 0,79) et des saignements intracrâniens avec l’apixaban et le dabigatran (respectivement HR = 0,40 [IC 95 % = 0,25 - 0,64] et HR = 0,45 [IC 95 % = 0,26 - 0,77])⁶.

Quant à la comparaison entre les trois AOD, les données disponibles (bien qu’« indirectes ») vont toutes dans le même sens : elles suggèrent un moindre risque hémorragique avec l’apixaban. En effet, d’une part les revues systématiques ont montré un surrisque d’hémorragies sévères avec le dabigatran et le rivaroxaban par rapport à l’apixaban (respectivement : OR = 1,33 [IC 95 % = 1,09 - 1,62] et OR = 1,45 [IC 95 % = 1,19 - 1,78]).

D’autre part, dans les études de cohortes, l’apixaban était associé à un moindre risque d’hémorragies digestives que le dabigatran (HR = 0,81 ; IC 95 % = 0,70 - 0,94) et le rivaroxaban (HR = 0,72 ; IC 95 % = 0,66 - 0,79)⁵.

« Les données de la littérature scientifique supportent l’utilisation en 1^re intention de l’apixaban par rapport à la warfarine et aux autres AOD chez les patients atteints de FA, en particulier lorsque les modalités de prise (2 comprimés par jour) sont compatibles avec la bonne observance des patients », indique le CNGE. Ce dernier précise que les AOD sont également à préférer chez les patients ayant une insuffisance rénale ou des troubles mnésiques^7 - 9. D’un point de vue médico-économique, la générication prochaine de l’apixaban devrait renforcer son intérêt en réduisant le coût du traitement.

Enfin, chez les patients déjà sous anticoagulant, « une modification du traitement pourra être envisagée après discussion des bénéfices et des risques », concluent les auteurs.