Helicobacter pylori : nouvelles recos françaises

H. pylori  est l’infection bactérienne chronique la plus fréquente. Elle touche 50 % de la population mondiale et environ 20 % des Français. La plupart des porteurs ont une gastrite chronique asymptomatique. Environ 15 % développent une complication : ulcère gastrique ou duodénal, cancer gastrique (dans 1 à 3 % des cas), atteinte hématologique. L’OMS classe la bactérie comme cancérigène du groupe 1.

La résistance aux antibiotiques est la première cause d’échec thérapeutique. En France, elle atteint 21 % pour la clarithromycine, 46 % pour le métronidazole et 18 % pour la lévofloxacine. La mauvaise observance vient en second.

Le GEFH ne recommande pas le dépistage de masse. La recherche se fonde sur le rapport bénéfice/risque individuel car l’éradication a un coût : sélection de résistances, dysbiose, infection à Clostridioides difficile. Les indications sont reprises dans l’encadré ci-dessous.

Les tests non invasifs permettent de rechercher une infection active dans certaines situations. Ils ne permettent toutefois pas de caractériser les lésions gastriques ni de déterminer la sensibilité aux antibiotiques.

Ils sont indiqués chez la personne de moins de 45 ans, sans symptômes digestifs, dont un apparenté au premier degré a eu un cancer gastrique. Un test négatif écarte une infection active ; un test positif conduit à la gastroscopie.

Pas de dépistage en population générale : une personne jeune, asymptomatique et sans antécédent familial ne doit pas être testée.

En dehors de ces indications, la stratégie diagnostique repose principalement sur la gastroscopie avec biopsies afin de rechercher la bactérie, évaluer les lésions gastriques et guider le traitement.

Une condition commune : arrêter les IPP 2 semaines et les antibiotiques 4 semaines avant tout test sous peine d’une perte de sensibilité. Les anti-H2 peuvent remplacer les IPP si leur arrêt est mal toléré.

Les tests non invasifs indiquent seulement la présence ou l’absence d’infection. Ils ne guident pas le traitement et n’évaluent pas les lésions pré-néoplasiques. Leur principal intérêt est désormais le contrôle d’éradication.

• Test respiratoire à l’urée marquée : référence pour le dépistage hors symptômes et le contrôle d’éradication. Sensibilité et spécificité > 95 %. À réaliser à jeun.

• Antigènes dans les selles : bonne alternative lorsque le test respiratoire est impossible ou difficile. Performances légèrement moindres.

• Sérologie : n’est pas recommandée, inutile en contrôle d’éradication. Elle restera positive.

• PCR sur biopsies gastriques : analyse de choix. Elle détecte la bactérie et la résistance à la clarithromycine dans un délai court. Analyse remboursée depuis 2022. En cas de résistance, une culture avec antibiogramme testera les autres antibiotiques.

Le traitement guidé est le seul recommandé désormais. Le GEFH distingue deux niveaux d’indication :

• celles formelles, pour lesquelles un traitement efficace et contrôlé est impératif, sont le risque d’ulcère à court terme (ulcère, antécédent d’ulcère non éradiqué, AINS, aspirine) et le risque de cancer à moyen terme (lésions pré-néoplasiques, lymphome du MALT, cancer, antécédents familiaux) ;

• celles moins formelles (dyspepsie, anémie, carence en B12, PTI, IPP au long cours, by-pass à convertir en sleeve), qui se discutent après plusieurs échecs, selon l’âge, les comorbidités et l’absence de lésions pré-néoplasiques. Une surveillance histologique régulière peut alors être proposée.

Le schéma dépend du résultat de la PCR :

• souche sensible à la clarithromycine (environ 80 %) : trithérapie de 14 jours : Esoméprazole 40 mg ou rabéprazole 20 mg x 2/j pendant le repas + amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 à 4 prises (max 2 g/prise) + clarithromycine 500 mg x2/j.

• souche résistante à la clarithromycine ou allergie confirmée aux pénicillines : quadrithérapie bismuthée de 10 jours : oméprazole 20 mg x 2/j + Pylera (sous-citrate de bismuth 140 mg, métronidazole 125 mg, tétracycline 125 mg) 3 gélules x 4/j après les repas.

La lévofloxacine n’est envisagée qu’après échec d’un traitement guidé de 1^re ligne bien mené, et après résultats de l’antibiogramme. Le traitement empirique n’est possible qu’en cas d’impossibilité absolue d’un traitement guidé.

L’éradication doit toujours être contrôlée par un test non invasif (test respiratoire ou antigènes fécaux) au moins 4 semaines après la fin des antibiotiques et 2 semaines après l’arrêt des IPP. Un test négatif signe l’éradication. Il ne faut jamais faire de sérologie dans ce contexte : les anticorps persistent après guérison.

En cas d’échec, aucun traitement probabiliste : nouvelle gastroscopie avec culture et antibiogramme puis traitement ciblé. En respectant ces règles, l’éradication devrait être obtenue dans plus de 95 % des cas.

En cas de lésions pré-néoplasiques, une surveillance endoscopique s’impose. L’éradication fait régresser l’atrophie et la métaplasie intestinale et prévient 89 % des cancers gastriques et 74 % des lymphomes du MALT.

• Rechercher H. pylori sur indication, pas en dépistage de masse.

• Arrêt des IPP 2 semaines et des antibiotiques 4 semaines avant tout test.

• Ne plus prescrire de sérologie.

• En cas de test non invasif positif : adresser en gastroscopie pour biopsies, PCR et culture.

• Souche sensible : trithérapie de 14 jours avec amoxicilline en 3 prises. Souche résistante : quadrithérapie bismuthée de 10 jours.

• Toujours contrôler l’éradication par un test non invasif.