Vous recevez à votre consultation de médecine générale Mme R., 45 ans, pour des remontées acides.

Elle a pour antécédents des lombalgies chroniques sous Lamaline, une rhinite allergique saisonnière et une appendicectomie dans l’enfance. Dans les antécédents familiaux, on note une cardiopathie ischémique chez son père. Elle n’a pas d’allergie médicamenteuse connue.

Elle est journaliste, mariée sans enfant, fume 5 cigarettes par jour et boit 2 à 3 verres de vin le week-end.

Depuis un an, elle rapporte des crampes d’estomac, notamment après des repas copieux, évoluant par périodes, ainsi qu’un pyrosis nocturne plusieurs fois par semaine. Elle a remarqué dernièrement une gêne thoracique lorsqu’elle boit de l’alcool et lors de ses séances de sport. Il n’y a pas de troubles du transit.

À l’examen clinique, son poids est stable à 65 kg et elle mesure 165 cm. L’abdomen est souple, dépressible, sensible à la palpation en épigastre. Le reste de l’examen est sans particularité.
Question 1 - Quelle(s) est/sont la/les hypothèse(s) diagnostique(s) que vous devez envisager ?
Les crampes épigastriques et la périodicité font partie du syndrome ulcéreux.
Les douleurs lithiasiques sont déclenchées par l’alimentation et peuvent être épigastriques.
On ne peut pas écarter un angor devant des douleurs thoraciques atypiques à l’effort chez une femme ayant des facteurs de risque cardiovasculaire (tabac et antécédent familial).
Le pyrosis et le syndrome postural sont des signes typiques de RGO.
Cette symptomatologie épigastrique peut être le reflet d’une gastrite
Bien que chaque pathologie ait une symptomatologie typique, une présentation atypique est toujours possible. De plus, les symptômes peuvent se mêler chez un même patient qui peut souffrir d’une ou de plusieurs pathologies. Il est donc essentiel d’envisager et d’explorer l’ensemble des hypothèses possibles, et non uniquement la plus probable.
Vous faites pratiquer un bilan biologique dont les résultats sont les suivants : hémoglobine = 12,5 g/dL ; volume globulaire moyen = 85 fL ; leucocytes = 7 G/L ; plaquettes = 310 G/L ; sodium = 136 mmol/L ; potassium = 4,2 mmol/L ; urée = 2,3 mmol/L ; créatinine = 75 µmol/L ; protéine C réactive = 2,5 mg/L ; aspartate aminotransférase (ASAT) = 25 UI/L ; alanine aminotransférase (ALAT) = 15 UI/L ; phosphatases alcalines = 80 UI/L ; gamma GT = 23 UI/L ; bilirubine totale = 7 µmol/L ; ferritine = 50 µg/L.
L’échographie abdominale est normale, sans lithiase vésiculaire. Le bilan cardiologique ne met pas en évidence d’argument pour un angor d’effort.
Question 2 -Quelle est votre prise en charge dans ce contexte de reflux et de douleurs épigastriques (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Bien qu’il s’agisse d’une des interventions non médicamenteuses efficaces dans le RGO, la patiente n’a pas de surpoids (indice de masse corporelle à 23,9 kg/m²).
Il s’agit du traitement du RGO et des ulcères gastroduodénaux.
L’EOGD n’est pas indiquée d’emblée chez les patients de moins de 50 ans sans signes d’alarme.
Il se dépose au-dessus du bol gastrique pour protéger la muqueuse œsophagienne lors du reflux.
L’arrêt du tabac est associé à une diminution des symptômes de reflux.
Les examens réalisés ont permis d’écarter une pathologie cardiaque et biliaire.
L’endoscopie œsogastroduodénale n’est pas systématique en cas de RGO ou de douleur épigastrique, qui peuvent être traités de manière empirique par des IPP en première intention.
Les médicaments topiques à la demande, comme l’alginate de sodium, et les mesures hygiénodiététiques, telles que surélever la tête du lit, respecter un délai entre le repas et le coucher, éviter les aliments favorisant le reflux, arrêter le tabac et perdre du poids en cas de surcharge pondérale, sont également efficaces pour réduire les symptômes de reflux*.
L’endoscopie œsogastroduodénale est indiquée chez les patients de plus de 50 ans, en présence de signes d’alarme (dysphagie, amaigrissement, hémorragie digestive, anémie) ou en cas d’inefficacité des traitements symptomatiques de première intention.

* Ness-Jensen E, Hveem K, El-Serag H, et al. Lifestyle intervention in gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14(2):175-82.
Devant l’absence d’amélioration des symptômes après un traitement par IPP demi-dose pendant un mois, vous adressez Mme R. chez un gastro-entérologue qui réalise une endoscopie œsogastroduodénale dont vous recevez les images ci-dessous sans le compte-rendu.
Figure 1 (Zlata Chkolnaia, La Revue du Praticien)
Figure 2 (Zlata Chkolnaia, La Revue du Praticien)
Question 3 - Quel est votre diagnostic (une ou plusieurs réponses exactes) ?
La figure 1, prise dans le bas œsophage, montre bien une œsophagite, mais de grade C.
On observe une large érosion occupant environ un tiers de la circonférence de l’œsophage (figure 3 ci-dessous).
La gastrite est une inflammation de la muqueuse gastrique, définie en anatomopathologie.
La figure 2 est prise en rétrovision dans le fundus. L’orifice le plus large correspond au hiatus diaphragmatique tandis que l’orifice plus serré est le sphincter inférieur de l’œsophage (figure 4). Entre les deux se situe la portion d’estomac remontée dans le thorax.
La hernie par roulement est mieux visualisée sur un scanner.
La classification de Los Angeles classe les œsophagites en quatre grades :
– grade A : une ou plusieurs lésions muqueuses inférieures ou égales à 5 mm ;
– grade B : au moins une lésion muqueuse de plus 5 mm mais sans aucune confluence entre les sommets des deux plis ;
– grade C : au moins une érosion continue entre les sommets de deux plis ou plus, mais non circonférentielle ;
– grade D : lésion muqueuse circonférentielle.
On distingue deux types de hernie hiatale :
– hernie par glissement : la forme la plus fréquente, correspondant à l’ascension du cardia à travers le hiatus diaphragmatique ; elle peut s’accompagner d’un RGO ;
– hernie par roulement : hernie de la grosse tubérosité, de localisation para-œsophagienne ; elle peut se manifester par une dysphagie et se compliquer d’un étranglement, mais ne s’accompagne pas de RGO.
Figure 3 (Zlata Chkolnaia, La Revue du Praticien)
Figure 4 (Zlata Chkolnaia, La Revue du Praticien)
Question 4 - Quelle est votre prise en charge (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Il s’agit du traitement de l’œsophagite peptique non sévère (grades A et B de Los Angeles).
C’est le traitement indiqué dans l’œsophagite sévère (grades C et D de Los Angeles).
Le contrôle endoscopique est systématique en cas d’œsophagite sévère.
Les IPP sont diminués jusqu’à la dose minimale efficace pour la prévention des rechutes.
Ils peuvent être pris un jour sur deux ou un jour sur trois.
Il s’agit de la prise en charge d’un RGO compliqué d’une œsophagite peptique sévère.
Une semaine plus tard, vous recevez également le compte-rendu d’anatomopathologie des biopsies gastriques.
Lésions histologiques de gastrite chronique active comportant d’après la classification de Sydney : 
– inflammation lympho-plasmocytaire : 2 + ; 
– atrophie glandulaire : - ; 
– métaplasie intestinale : - ; 
– Helicobacter pylori : 3 + ; 
– dysplasie : -. 
Il n’y a pas d’antibiogramme.
Question 5 - Quelle ordonnance rédigez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Il s’agit de la quadrithérapie probabiliste concomitante indiquée pour le traitement de l’infection à Helicobacter pylori en l’absence d’antibiogramme et d’allergie à l’amoxicilline.
Le traitement par Pylera doit être associé à l’oméprazole 20 mg matin et soir.
La sérologie reste positive après l’éradication.
Dans ce cas, l’éradication sera vérifiée par biopsies lors de l’endoscopie de contrôle.
Le dépistage d’Helicobacter pylori est indiqué chez les parents au 1er degré d’un cas de cancer de l’estomac, mais pas dans l’entourage familial d’un patient infecté.
Vous pouvez trouver l’algorithme de traitement de l’infection à Helicobacter pylori sur le site de la Haute Autorité de santé.
Après traitement d’éradication d’Helicobacter pylori, la gastroscopie de contrôle à huit semaines montre une œsophagite résiduelle de grade A pour laquelle des IPP double dose sont poursuivis pendant encore un mois. Le reste de l’examen est normal. Les biopsies gastriques ne mettent pas en évidence Helicobacter pylori.
Six mois plus tard, lors d’une garde aux urgences, vous retrouvez Mme R., qui consulte pour une aphagie après l’ingestion d’un steak de bœuf. Elle a ressenti une sensation de blocage thoracique et ne parvient désormais plus à avaler sa salive.
La patiente est apyrétique, hémodynamiquement stable, et n’a pas d’anomalie à l’examen cardiopulmonaire ni cervical.
Question 6 - Quelle est votre conduite en urgence (une ou plusieurs réponses exactes) ?
L’intubation est nécessaire pendant l’endoscopie lorsque le patient ne peut plus avaler sa salive du fait du risque d’inhalation. Elle permet de protéger les voies respiratoires.
Pour les patients ayant une impaction alimentaire sans fragment osseux et sans signe clinique de complication, l’endoscopie peut être réalisée sans examen radiologique préalable.
La manœuvre de Heimlich est indiquée en cas d’étouffement par obstruction des voies respiratoires, et non en cas d’obstruction de l’œsophage.
Le corps étranger de l’œsophage est une urgence endoscopique.
Les biopsies étagées œsophagiennes permettent de rechercher une pathologie sous-jacente, notamment l’œsophagite à éosinophiles.
Les impactions œsophagiennes sont de véritables urgences, contrairement aux corps étrangers gastriques. Le risque de complications, notamment perforation et inhalation, augmente avec le délai de prise en charge.* L’imagerie est recommandée en cas de corps étranger radio-opaque ou de suspicion de complication.**

* Loh KS, Tan LK, Smith JD, et al. Complications of foreign bodies in the esophagus.  Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:613-6.
** Camus M. Extraction de corps étrangers œsophagiens et gastriques chez l’adulte.  Société française d’endoscopie digestive 2024.
Voici une photo de l’endoscopie réalisée en urgence.
Figure 5 (Zlata Chkolnaia, La Revue du Praticien)
Question 7 - Quelle(s) est/sont la/les hypothèse(s) diagnostique(s) la/les plus probable(s) devant cette impaction alimentaire ?
Une œsophagite sévère peut se compliquer d’une sténose peptique. Il s’agit d’un diagnostic plausible chez cette patiente, surtout en cas d’arrêt des IPP.
L’adénocarcinome de l’œsophage peut provoquer des impactions alimentaires, mais il est peu probable ici compte tenu d’une endoscopie sans lésion dysplasique six mois plus tôt.
L’œsophagite à éosinophiles est une cause classique d’impaction alimentaire chez des patients jeunes avec terrain atopique.
La dysmotilité œsophagienne peut également entraîner des impactions alimentaires.
Bien que capable de provoquer une impaction, l’adénopathie médiastinale est un diagnostic peu probable en raison d’une endoscopie récente sans signe de compression extrinsèque.
Après extraction du steak, vous observez des anneaux concentriques évoquant une œsophagite à éosinophiles. Les biopsies œsophagiennes mettent en évidence un infiltrat riche en polynucléaires éosinophiles, atteignant jusqu’à 35 éosinophiles par champ à fort grossissement (× 400), confirmant le diagnostic (seuil ≥ 15 éosinophiles/champ). L’absence d’atteinte gastrique associée explique le retard diagnostique, la première endoscopie n’ayant comporté que des biopsies gastriques systématiques.
Figure 6 (Zlata Chkolnaia, La Revue du Praticien)
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