Vous recevez en consultation M. R., 62 ans, pour des douleurs aux doigts.

Il a comme principal antécédent une hypertension artérielle bien contrôlée sous amlodipine. Il fume 5 cigarettes par jour et boit 5 verres d’alcool par semaine.

Il rapporte des douleurs et des gonflements des doigts touchant les articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes proximales des 2e, 3e et 4e rayons des deux mains évoluant depuis plusieurs semaines, survenant le matin au réveil et s’atténuant au cours de la matinée.

Elles sont mal soulagées par le paracétamol.

Il ne rapporte aucun signe associé.
Question 1 - Quel diagnostic vous semble plus probable (une seule réponse exacte) ?
Reste possible dans le cadre de poussées inflammatoires d’une arthrose mais serait plutôt d’horaire mixte. Touche généralement le pouce en premier.
Il peut y avoir des douleurs au réveil, voire un gonflement de la main, mais pas d’arthrite.
Le plus probable au vu de l’âge et de la topographie des arthrites.
Pas de signe associé, pas d’altération de l’état général (AEG) rapporté. Douleurs décrites comme articulaires et non osseuses.
Touche plutôt les articulations distales, de façon asymétrique.
Arthralgies et gonflements articulaires d’horaire inflammatoire, touchant une zone typique de la PR : les articulations proximales des doigts, de façon bilatérale et symétrique, très évocatrices de PR.
Vous suspectez une polyarthrite rhumatoïde.
Question 2 - Quels examens complémentaires proposez-vous pour confirmer votre hypothèse (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Nécessaires afin de documenter une atteinte structurale érosive et pour suivre l’évolution.
Les radiographies standard sont suffisantes.
La tête du 5e métatarsien est un site typique d’érosion au début de la PR, atteinte à vérifier au diagnostic.
Très sensible mais peu spécifique, au contraire des anticorps anti-peptide citrullinés (anti-CCP ou ACPA).
Aucun intérêt dans la PR. Retrouvé dans les spondylarthrites ankylosantes ou les rhumatismes psoriasiques.
Les examens complémentaires au diagnostic de PR sont les suivants :
• Bilan biologique :
– numération formule sanguine (NFS), plaquettes : peut montrer des signes d’inflammation chronique (anémie inflammatoire, thrombocytose) ;
– protéine C réactive (CRP) : syndrome inflammatoire ;
– facteur rhumatoïde ;
– anticorps anti-CCP (ACPA) ;
– éventuellement anticorps antinucléaires en cas de doute diagnostique et avant anti-TNF ;
– radiographies des mains, poignets et avant-pieds de face et de trois quarts ainsi que des zones douloureuses : recherche d’érosions, pincements articulaires ± échographie pour la détection précoce de synovite infraclinique.

• Bilan préthérapeutique :
– bilan hépatique, créatinine ;
– sérologies : virus de l’hépatite B, virus de l’hépatite C, virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ;
– intradermoréaction (IDR) à la tuberculine ou Quantiféron (avant biothérapie) ;
– radiographie thoracique ;
– β-hCG chez la femme en âge de procréer.
Les radiographies de M. R. sont normales. La CRP est à 10 mg/L. Le facteur rhumatoïde est élevé à 230 UI/L et les anti-CCP sont positifs. Le reste du bilan est sans particularité. La radiographie pulmonaire est normale.
Question 3 - Quel traitement proposez-vous en première intention (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Éventuellement faible dose < 15 mg/j avec décroissance rapide si l’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) est insuffisant.
Pas de contre-indication, en appoint, dans l’attente de l’action du traitement de fond.
Jamais en une prise par jour, il s’agit d’une prise par semaine.
Pas en première intention.
Pas en première intention en l’absence de critère de sévérité.
Le traitement de première intention d’une PR débutante est le méthotrexate :
– initié à 10-15 mg par semaine, puis augmenté de 5 mg toutes les deux à quatre semaines selon la tolérance pour une dose optimale de 0,3 mg/kg/semaine ;
– forme orale ou sous-cutanée ;
– surveillance de la NFS, des transaminases (toxicité hépatique) et de la fonction rénale (élimination rénale) ;
– supplémentation en folates quarante-huit heures après la prise ;
– contraception efficace.
M. R. est en rémission sous méthotrexate 20 mg par semaine par voie sous-cutanée.
Deux ans plus tard, il développe un cancer de la prostate pour lequel il reçoit une hormonothérapie de première génération. Il est hospitalisé en réanimation pour un épisode de pneumopathie infectieuse oxygénodépendante avec examen cytobactériologique des crachats (ECBC) positif à Serratia marcescens traitée par tazocilline. Cependant, il persiste une oxygénorequérance à 4 L. Le scanner thoracique montre une pneumopathie interstitielle diffuse avec des plages de verre dépoli prédominant aux bases, de la fibrose sous-pleurale bilatérale postéro-basale et quelques bronchectasies de traction. Il n’y a pas d’adénopathies médiastinales. Le lavage bronchoalvéolaire (LBA) est stérile et montre une hypercellularité avec polynucléose à 40 %, une lymphocytose à 33 % et des polynucléaires éosinophiles à 4 %. Il n’y a pas de cellules anormales.
Un nouveau bilan auto-immun est négatif en dehors de la positivité du facteur rhumatoïde (FR) et des anti-CCP.
Question 4 - Concernant la pneumopathie, quelle cause vous semble la plus probable ?
Ne fait pas partie des effets secondaires classiques de l’hormonothérapie de première génération (bouffées de chaleur, troubles de l’érection, fatigue, complications thromboemboliques, cardiovasculaires, troubles psychologiques).
Effet indésirable décrit mais restant très rare, ici la chronologie n’est pas non plus en faveur.
En particulier chez un homme fumeur.
Site métastatique du cancer du poumon, mais la sémiologie radiologique est celle d’une pneumopathie interstitielle diffuse avec fibrose qui ne peut être expliquée par la lymphangite (qui donne surtout un épaississement des septa interlobulaires).
Moins probable ici du fait de l’absence d’adénopathie médiastinale bien que l’on ne puisse pas formellement l’éliminer.
En réanimation, le méthotrexate est arrêté et un traitement par bolus de Solumédrol et relais par prednisone 1 mg/kg/j est initié dans l’hypothèse d’une pneumopathie interstitielle diffuse secondaire à la PR. M. R. est sevré d’oxygénothérapie et rentre à domicile.
À la décroissance de la corticothérapie, M. R. a des douleurs articulaires des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP), des interphalangiennes proximales (IPP) et des poignets. Après réunion de concertation, l’imputabilité du méthotrexate dans la pneumopathie interstitielle diffuse (PID) n’est pas retenue, et ce traitement est repris jusqu’à une dose de 25 mg par semaine en sous-cutané. Cependant, après trois mois, M. R. reste corticodépendant sur le plan articulaire à 20 mg/j de prednisone.
Question 5 - Quelle prise en charge proposez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
La présence de facteurs de mauvais pronostic associée à la corticodépendance impose l’ajout d’un traitement de deuxième ligne.
Stratégie en l’absence de facteur de mauvais pronostic.
Non car cancer récent (< 5 ans)/actif.
Une des possibilités, d’autant plus qu’il y a des études montrant son efficacité dans les PID liées aux connectivites.
Contre-indiqué en association avec l’hormonothérapie en raison du risque thromboembolique et cardiovasculaire + risque oncologique sous JAKi.
Les facteurs de mauvais pronostic de la PR imposant un traitement biologique ou par JAKi en l’absence de réponse au traitement par méthotrexate à dose optimale à trois mois sont :
– maladie active DAS28-CRP > 3,2 ;
– syndrome inflammatoire biologique intense ;
– FR+ ou ACPA+ ;
– érosions sur les radios ;
– handicap fonctionnel (score HAQ > 0,5) ;
– manifestations extra-articulaires ou systémiques ;
– tabagisme actif.
Après accord de son oncologue, vous décidez finalement d’un traitement par rituximab 1 g par voie intraveineuse à J1 et J15.
Question 6 - Quelles mesures associez-vous à ce traitement (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Pas de risque thromboembolique surajouté.
Non, mais vaccination contre le zona par Shingrix fortement recommandée.
À discuter au vu de l’association PID + anti-CD20 + corticothérapie à dose moyenne/prolongée. À noter que le Bactrim n’est pas systématiquement recommandé en cas de traitement par rituximab (notamment si pas/peu de corticothérapie associée).
Essentielle car l’immunodépression humorale entre un surrisque d’infection à germes encapsulés (Prevenar 20 avant le début du rituximab).
Ne pas oublier également la vaccination contre la grippe et le Covid.
S’applique aux anti-TNF mais pas au rituximab en l’absence de facteurs de risque.
Ne pas oublier également la sérologie VHB et la surveillance de la réactivation en cas de sérologie positive.
Vous revoyez M. R. en consultation trois mois après le traitement par rituximab. La corticothérapie a pu être arrêtée.
À l’examen, l’IPP 3 gauche est douloureuse. Il existe une synovite de l’IPP 2 droite.
Son bilan biologique comprenant NFS, transaminases, créatinine et CRP est normal.
Question 7 - Comment évaluez-vous l’efficacité du traitement par rituximab (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Ce score clinico-biologique comprenant le nombre d’articulations douloureuses, le nombre d’articulations gonflées, l’évaluation de l’activité de la maladie par le patient, et la CRP permet d’évaluer l’activité de la PR et est essentiel au suivi.
Après traitement par rituximab, on observe généralement une déplétion lymphocytaire B totale dans le sang, même chez les patients réfractaires au traitement ou en rechute.
L’immunisation anti-rituximab est souvent associée à la perte d’efficacité du traitement et à la rechute.
L’absence de dégradation des EFR est déjà un objectif thérapeutique. Cependant, dans une PID active inflammatoire sans fibrose, on peut espérer une amélioration des EFR sous traitement.
Un scanner thoracique coupes fines sans injection de produit de contraste afin d’évaluer l’atteinte parenchymateuse.
Interprétation du score DAS28-CRP (à évaluer à chaque consultation) :
– < 2,6 → rémission ;
– 2,6-3,2 → faible activité ;
– 3,2-5,1 → activité modérée ;
– > 5,1 → forte activité.
#Tests ECN

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