Testez-vous sur l’item 82

Une patiente de 75 ans consulte en urgence pour une baisse visuelle brutale profonde et unilatérale inaugurale droite apparue le matin au réveil. L’interrogatoire met en évidence des antécédents cardiovasculaires à type de coronaropathie. Sur le plan ophtalmologique, un examen récent pour changement de verres correcteurs dans un contexte d’hypermétropie était considéré comme normal.

L’acuité visuelle est évaluée à 1/10, P4 à droite et 7/10, P2 à gauche. Les chambres antérieures sont calmes et la tension oculaire est à 18 mmHg au niveau des deux yeux. Le fond d’œil est accessible malgré une opalescence cristallinienne ; il met en évidence une saillie papillaire sectorielle droite.

Question 1 – Quel signe clinique recherchez-vous pour compléter l’examen ophtalmologique ?

L’examen recherche un signe de Marcus Gunn, témoin d’une atteinte du nerf optique.

Question 2 – Quelles sont les principales causes de baisse visuelle unilatérale brutale à fond d’œil visible et anormal ?

Anomalies d’origine vasculaire :
– occlusion de la veine centrale de la rétine ;
– occlusion de l’artère centrale de la rétine ;
– occlusion des branches artérielles ou veineuses de la rétine ;
– maculopathies secondaires à une rétinopathie hypertensive aiguë, un diabète ou encore une dégénérescence maculaire néovasculaire.
Atteintes rétiniennes non vasculaires :
– décollement de la rétine ;
– uvéite postérieure.
Atteintes du nerf optique :
– neuropathie optique ischémique antérieure aiguë ;
– papillites inflammatoires et infectieuses.
Rappelons que le fond d’œil est normal dans plus de 85 % des névrites optiques rétrobulbaires. C’est pourquoi elles ne sont pas citées dans cette question.

Question 3 – Quel est le diagnostic le plus probable dans le cas présent ?

Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë de l’œil droit survenant chez un patient âgé de 75 ans avec des antécédents cardiovasculaires et une présentation typique d’atteinte vasculaire du nerf optique.

Question 4 – Quel examen biologique vous semble indispensable en urgence et quels autres signes systémiques recherchez-vous ?

L’examen à demander en urgence est la protéine C réactive afin d’éliminer une maladie de Horton. Il faut également rechercher une altération de l’état général (amaigrissement, asthénie, fièvre), des céphalées temporales accompagnées d’une hypersensibilité du cuir chevelu, une induration des artères temporales visibles et enflées, une claudication intermittente de la mâchoire. Des douleurs articulaires (pseudopolyarthrite rhizomélique – douleurs articulaires au niveau des ceintures) peuvent être présentes chez plus de 50 % des patients mais d’autres manifestations cliniques diverses sont possibles : neurologiques, psychiatriques, respiratoires ou dermatologiques.

Question 5 – Quels sont les principaux examens complémentaires à visée ophtalmologique qui peuvent être pratiqués ?

Les principaux examens à visée ophtalmologique sont l’angiographie à la fluorescéine montrant une ischémie choroïdienne massive au niveau de l’œil atteint. Le champ visuel cinétique ou automatisé sera également perturbé mais sa réalisation pourrait être compromise par la profondeur de la baisse d’acuité visuelle. Le bilan ophtalmologique peut être complété par une tomographie à cohérence optique papillaire : non indispensable pour le diagnostic, elle est utile pour le suivi de l’œdème papillaire.

Question 6 – Quelle est votre attitude thérapeutique en fonction du résultat de l’examen biologique effectué ci-dessus ?

La corticothérapie est obligatoire, soit en bolus par voie intraveineuse avec relais per os à 1 mg/kg/j, soit d’emblée par voie orale. Elle a pour but d’éviter une bilatéralisation et ainsi une cécité complète. S’ensuivra une décroissance adaptée à l’évolution de l’inflammation. Équilibrer les facteurs de risque vasculaire est un élément majeur. Le traitement anticoagulant n’a pas fait la preuve de son efficacité. Les antiagrégants sont prescrits si le patient n’en bénéficie pas déjà pour son atteinte cardiovasculaire.

Question 7 – Quel est le pronostic visuel final de l’œil droit ?

Le pronostic visuel droit est réservé avec cécité finale dans la majorité des cas. Il s’agit d’une atteinte ischémique majeure et la récupération est quasi nulle. Le traitement permet d’éviter l’atteinte de l’œil adelphe.

Retrouvez l’item lié à ce quiz ici : Rocher M, Robert PY. Item 82. Altération aiguë de la vision. Rev Prat 2025;75(7);75(7);799-805.