Un patient de 70 ans arrive aux urgences et a le dos du pied et le bas de la jambe gauche rouges et douloureux. Il explique que les symptômes sont apparus dans la matinée. Lors de l’examen vous relevez une fièvre à 39 °C. Le patient est diabétique et a une insuffisance cardiaque chronique.
Figure 1 (Antoine Bertolotti, La Revue du Praticien)
Question 1 - La principale hypothèse diagnostique que vous évoquez est :
Il s’agit du principal diagnostic différentiel à avoir en tête lors d’une douleur du mollet, mais la localisation en regard du cou-de-pied est bien moins fréquente. De plus, la fièvre est trop élevée et la lésion trop érythémateuse.
On objective ici principalement un érythème mais pas d’ulcération.
L’eczéma est une pathologie inflammatoire prurigineuse.
L’aspect érosif et l’absence de lésion circulaire ne font pas évoquer ce diagnostic en premier.
La localisation sur le cou-de-pied n’est pas caractéristique. L’atteinte est généralement bilatérale et le début moins brutal.
Vous évoquez un érysipèle.
Question 2 - Les signes de gravité locaux que vous recherchez sont :
L’œdème est relativement fréquent lors d’un érysipèle sans signe de gravité.
Cliniquement il n’y a pas de signe de gravité local.
Question 3 - Afin de confirmer cet érysipèle vous réalisez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires dans un érysipèle typique. Dans les formes atypiques, leur intérêt est limité par leur manque de sensibilité et de spécificité : l’examen clinique reste primordial.
Seulement en cas de signe de gravité.
Pas d’intérêt, ici, mais discuter en cas de suspicion de dermo-hypodermite nécrosante, d’une imagerie par résonance magnétique (IRM).
Pas d’intérêt.
En cas de suspicion de thrombose veineuse : écho-Doppler pulsé des membres. Dosage des D-dimères sans valeur discriminative (élevés en cas de dermo-hypodermite infectieuse).
Question 4 - Vous proposez au patient (une ou plusieurs réponses exactes) :
Les AINS sont contre-indiqués.
Oui car il va être alité plusieurs heures et qu’il a une insuffisance cardiaque qui peut être considérée comme un risque thromboembolique.
Il n’y a pas d’indication des dermocorticoïdes dans cette maladie.
La patiente a des comorbidités – obésité morbide et insuffisance cardiaque – qu’il convient de surveiller dans ce contexte d’érysipèle.
Vous prescrivez une antibiothérapie.
Question 5 - Le micro-organisme que vous ciblerez est :
Ou encore appelé streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.
Chez les malades hospitalisés (item 350 du Collège des enseignants en dermatologie de France [CEDEF]) : – traitement d’attaque par amoxicilline par voie intraveineuse (50 mg/kg/j, jusqu’à l’obtention d’une apyrexie) ; – relais par forme orale jusqu’à disparition des signes locaux (amoxicilline de 3 à 4,5 g par jour en trois prises). La durée totale de traitement est de sept jours. En l’absence de signes de gravité locaux ou généraux : – traitement oral à domicile, ce qui évite les contraintes et les effets indésirables du traitement par voie intraveineuse : amoxicilline de 3 à 4,5 g par jour, pendant sept jours.
À l’examen clinique vous constatez une lésion au niveau de son 4e espace inter-orteil. Figure 2 (Antoine Bertolotti, La Revue du Praticien)
Question 7 - Vous suspectez prioritairement la présence d’un :
Principalement dans 70-80 % des cas.
Ne donne généralement pas de cas d’intertrigo des petits plis.
Ne donne généralement pas de cas d’intertrigo des petits plis.
Beaucoup plus rare et généralement sur le 1er espace interdigital.
Ne donne généralement pas de cas d’intertrigo des petits plis.
– traitement d’attaque par amoxicilline par voie intraveineuse (50 mg/kg/j, jusqu’à l’obtention d’une apyrexie) ;
– relais par forme orale jusqu’à disparition des signes locaux (amoxicilline de 3 à 4,5 g par jour en trois prises).
La durée totale de traitement est de sept jours.
En l’absence de signes de gravité locaux ou généraux :
– traitement oral à domicile, ce qui évite les contraintes et les effets indésirables du traitement par voie intraveineuse : amoxicilline de 3 à 4,5 g par jour, pendant sept jours.