Une femme de 57 ans ayant des antécédents de dermatite atopique et prurigo nodulaire a des lésions unguéales depuis plusieurs années.
Quel est votre diagnostic ?
Le lichen unguéal est une atteinte fréquente, mais souvent sous-diagnostiquée, du lichen plan, pouvant survenir de façon isolée ou associée à des lésions cutanéomuqueuses. Il touche généralement plusieurs ongles, notamment ceux des mains. L’atteinte de la matrice unguéale entraîne des anomalies typiques : stries longitudinales, onychorrhexis, fissuration, amincissement et parfois ptérygion dorsal (rare). L’évolution peut conduire à une dystrophie irréversible, voire à la perte de l’ongle. Le diagnostic est clinique, soutenu par l’anamnèse (lésions de lichen plan cutané ou buccal) et confirmé si besoin par une biopsie unguéale. Le traitement repose sur une prise en charge rapide pour éviter les séquelles : corticoïdes topiques puissants, injections intralésionnelles de triamcinolone et, dans certains cas, traitement systémique par immunosuppresseurs.
L’onychotillomanie est un trouble comportemental appartenant aux troubles obsessionnels-compulsifs (TOC) ou aux comportements répétitifs centrés sur le corps. Elle se traduit par une manipulation répétée, souvent inconsciente ou compulsive, des ongles ou du pourtour unguéal, entraînant des lésions unguéales variées : dystrophies, déformations, fissures, onycholyse, érythème ou croûtes péri-unguéales. Elle touche aussi bien les adultes que les enfants et peut être isolée ou associée à d’autres troubles (trichotillomanie, dermatillomanie, anxiété, dépression). Le diagnostic est clinique, reposant sur l’interrogatoire (contexte anxieux, stress, geste répétitif) et l’aspect évocateur des lésions. La prise en charge est aussi bien psychologique que cutanée : information du patient, techniques de substitution, thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et parfois traitements médicamenteux (antidépresseurs ISRS en cas de TOC associé, N-acétylcystéine).
Le psoriasis unguéal est une localisation fréquente du psoriasis, présente chez environ 50 % des patients psoriasiques et pouvant parfois précéder ou isoler le psoriasis cutané. Il touche l’appareil unguéal de façon variable, selon l’atteinte de la matrice (dépressions punctiformes, stries longitudinales) ou du lit (onycholyse, hyperkératose sous-unguéale, taches huileuses). Il peut être source de douleur, de gêne fonctionnelle ou esthétique, et est souvent associé à une atteinte articulaire psoriasique. Le diagnostic est clinique, parfois confirmé par la dermoscopie ou une biopsie en cas de doute. Le traitement repose sur une approche combinée : kératolytiques locaux, corticoïdes topiques ou dérivés de la vitamine D, injections intralésionnelles dans les formes sévères, et traitement systémique ou biothérapie en cas de psoriasis étendu ou d’atteinte articulaire associée.
La candidose unguéale est une infection fongique chronique de l’appareil unguéal, le plus souvent due à Candida albicans. Elle touche principalement les femmes, les sujets exposés à l’humidité ou à des traumatismes répétés (ménage, soins, travail manuel) et peut s’associer à une immunodépression ou un diabète. Elle débute généralement par une onychomycose proximale avec paronychie chronique : l’inflammation du repli unguéal proximal entraîne un érythème, un œdème, un suintement, puis une dystrophie unguéale. L’atteinte est souvent douloureuse et asymétrique. Le diagnostic repose sur la clinique et la confirmation mycologique. Le traitement associe des mesures d’hygiène (lutte contre la macération et agressions), un antifongique local prolongé voire un traitement systémique selon la sévérité et la chronicité.
Par le Dr Maud Pellant, interne en dermatologie au CH de Quimper, le Dr Anne-Laure Messagier, PH au CH de Quimper, et le Dr Claire Jacquin-Porretaz, dermatologue libérale.
 
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