M. O., âgé de 70 ans, consulte en juin 2025 aux urgences pour une dyspnée fébrile. Il a pour antécédent une prothèse de genou gauche sur gonarthrose, une hypothyroïdie supplémentée. Il n’est pas tabagique et ne consomme pas d’alcool. Il a eu, par ailleurs, deux épisodes de pneumopathie lobaire droite. Le premier a eu lieu il y a six mois où il a été hospitalisé et traité par amoxicilline devant une antigénurie pneumocoque positive. Le deuxième épisode a eu lieu il y a trois semaines et a été traité pendant sept jours par lévofloxacine par son médecin traitant avec résolution complète de la symptomatologie après soixante-douze heures d’antibiothérapie. Enfin, depuis deux semaines, il a des douleurs de l’épaule gauche pour lesquelles il a été mis sous kétoprofène depuis quatre jours pour le traitement d’une tendinite.

Depuis quarante-huit heures, il a une dyspnée d’apparition progressive, actuellement au moindre effort, ainsi qu’une fièvre et une pointe basithoracique gauche.

Paramètres vitaux : fréquence cardiaque (FC) = 106 bpm ; saturation en oxygène (SpO2) = 95 % en air ambiant ; température (T°) = 38,9 °C ; pression artérielle (PA) = 146/98 mmHg ; fréquence respiratoire (FR) = 28 cycles par minute.

À l’examen clinique, vous mettez en évidence des crépitants à la base de l’hémichamp pulmonaire gauche ainsi qu’une épaule gauche très douloureuse à la palpation. On ne note pas de confusion, pas de cyanose, ni de tirage respiratoire. Le patient ne tousse pas et n’a pas d’expectorations. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Il vous rapporte toutefois une perte de poids de 5 kg en trois mois.

Vous demandez une radiographie thoracique qui met en évidence une opacité lobaire inférieure gauche respectant la scissure interlobaire.
Question 1 - Quelle(s) proposition(s) est/sont exacte(s) ?
L’association d’une dyspnée fébrile, d’une douleur thoracique ainsi que de crépitants à l’auscultation doit faire évoquer le diagnostic de pneumopathie infectieuse. L’existence d’un foyer localisé en base gauche à la radiographie thoracique confirme le diagnostic de pneumonie franche lobaire aiguë.
Le score rapide d’orientation des patients atteints de pneumopathie communautaire est le CRB-65 (confusion, fréquence respiratoire > 30, pression artérielle systolique < 90 mmHg ou diastolique < 60 mmHg, âge > 65 ans). Lorsque le score est ≥ 1, il existe une indication à une hospitalisation. Bien qu’il n’y ait pas de signe de gravité, ce patient étant âgé de 70 ans, il est licite de proposer une hospitalisation d’autant qu’il s’agit du deuxième épisode en moins d’un mois.
En cas de pneumonie aiguë communautaire non grave chez les sujets âgés ou ayant des comorbidités hospitalisés, en l’absence de documentation (ou peu d’arguments forts pour le pneumocoque), on peut proposer une antibiothérapie probabiliste par amoxicilline/acide clavulanique ou céphalosporine de troisième génération par voie intraveineuse (C3G IV) [céfotaxime ou ceftriaxone] ou par fluoroquinolone antipneumococcique. Ces dernières ne doivent pas être prescrites si le patient a reçu une fluoroquinolone dans les trois derniers mois, ce qui est le cas chez notre patient. La lévofloxacine est par ailleurs réservée au traitement des pneumonies aiguës communautaires si aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.
L’ECBC n’est réalisable que chez les patients ayant une toux avec expectoration spontanée. En cas de nécessité de documentation, on peut parfois demander une expectoration induite (après aérosol de sérum physiologique hypertonique) nécessitant un personnel formé ou bien des méthodes invasives tels que le lavage broncho-alvéolaire.
Hors des périodes d’épidémies grippales (novembre et avril), il n’est pas nécessaire d’adjoindre un traitement antigrippal. Ici, le patient consulte en juin.
Vous hospitalisez le patient et vous réalisez une antigénurie pneumocoque qui revient négative. L’écouvillon nasal avec PCR multiplex viral revient négatif. Vous concluez à une pneumonie franche lobaire aiguë et vous poursuivez un traitement par amoxicilline pour une durée totale de sept jours ainsi qu’un traitement antalgique par paracétamol et néfopam pour la douleur de l’épaule.
Vous réalisez un bilan biologique qui met en évidence :
– numération formule sanguine (NFS) : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles = 9 G/L ; plaquettes = 350 G/L ; hémoglobine = 10,2 g/dL ; volume globulaire moyen (VGM) = 88 fL ;
– ionogramme sanguin : natrémie = 142 mmol/L ; kaliémie = 4,9 mmol/L ; chlorémie = 99 mmol/L ; bicarbonatémie = 18 mmol/L ; calcémie = 2,4 mmol/L ; phosphatémie = 1,5 mmol/L ; acide urique = 450 µmol/L ; créatininémie = 723 µmol/L ; urée à 11 mmol/L ; protéines totales = 45 g/L ; albuminémie = 34 g/L ;
– protéine C réactive (CRP) = 104 mg/L ;
– bilan hépatique : aspartate aminotransférase (ASAT) = 24 U/L ; alanine aminotransférase (ALAT) = 18 U/L ; gamma-GT = 85 U/L ; phosphatases alcalines = 100 U/L ; bilirubine totale = 18 µmol/L.
Devant cette insuffisance rénale, vous réalisez rapidement une échographie rénale qui montre deux reins de 11 cm sans signe d’obstruction.
Question 2 - Concernant ces résultats, quelle(s) est/sont la/les affirmation(s) exacte(s) ?
En dehors de l’anémie qui peut être observée en cas d’insuffisance rénale chronique (carence en érythropoïétine [EPO] produite par le rein), il n’y a pas d’argument pour une insuffisance rénale chronique (pas d’hypocalcémie ni d’hypotrophie rénale). Par ailleurs, le contexte aigu infectieux et la prise récente d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doit faire suspecter une insuffisance rénale aiguë.
L’injection de produit de contraste iodé doit être évitée en cas d’insuffisance rénale pour éviter l’aggravation de la tubulopathie.
En cas d’insuffisance rénale de découverte récente, après avoir écarté un obstacle il faut réaliser un ionogramme urinaire à la recherche de signe d’insuffisance rénale fonctionnelle ou organique.
Les AINS sont une cause classique médicamenteuse de syndrome néphrotique idiopathique à lésions glomérulaires minimes. Toutefois, le tableau est alors celui d’une néphropathie glomérulaire avec syndrome néphrotique intense (syndrome œdémateux). Or le patient rapporte plutôt une perte de poids.
Un contexte de pneumopathie récidivante doit faire rechercher une immunodépression. Toutefois, les infections récidivantes à pneumocoque doivent faire rechercher principalement une immunodépression humorale. De plus, l’hypoprotéinémie sérique fait suspecter une hypogammaglobulinémie.
Vous récupérez un bilan antérieur datant d’il y a six mois lors de son hospitalisation pour pneumopathie. Le patient avait alors une créatininémie à 65 µmol/L ainsi qu’une hémoglobine à 14 g/dL. Vous concluez à une insuffisance rénale aiguë. L’ionogramme urinaire est en faveur d’une cause organique. Vous demandez une recherche de protéinurie sur échantillon qui revient positive à 0,8 g/mmol de créatininurie dont 0,01 g/mmol d’albuminurie. L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) ne met pas en évidence d’hématurie ni de leucocyturie.
Question 3 - Concernant ces résultats, quelle(s) est/sont la/les réponse(s) exacte(s) ?
La protéinurie est ici estimée en g/mmol de créatininurie. Pour passer de g/mmol à g/g (équivalent de grammes par vingt-quatre heures), il faut multiplier la valeur en g/mmol par 8,84 (arrondi à 10), soit ici environ 8 g/g. La protéinurie est de fort débit.
Dans ce contexte d’hypoprotéinémie plasmatique avec infection récidivante, il faut rechercher une hypogammaglobulinémie par une électrophorèse des protéines sériques.
Il est par ailleurs indispensable de connaître la composition de la protéinurie car ici non glomérulaire pour orienter le diagnostic.
Les AINS peuvent être responsables d’atteinte rénale par différents mécanismes :
– néphropathie tubulo-interstitielle immuno-allergique : protéinurie de faible abondance (< 1 g/g), leucocyturie, autres signes immuno-allergiques (éosinophilie, éosinophilurie, rash cutané…) ;
– néphropathie glomérulaire : lésions glomérulaires minimes (LGM), glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) avec syndrome néphrotique intense et protéinurie glomérulaire ;
– diminution de la pression de perfusion glomérulaire par vasoconstriction de l’artériole afférente ;
– toxicité tubulaire distale : acidose tubulaire distale hyperkaliémique, classiquement non protéinurique.
Les AINS ne sont pas responsables de tableau de protéinurie non glomérulaire de forte abondance mais peuvent participer à l’aggravation d’éventuelles lésions rénales.
Une protéinurie de fort débit non glomérulaire doit faire évoquer une protéinurie de surcharge.
Un rapport Na/K < 20 sur l’ionogramme urinaire oriente vers une cause fonctionnelle (sauf traitement diurétique ou bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone, non présent ici). Or, ici, l’ionogramme est décrit comme en faveur d’une cause organique.
L’électrophorèse des protéines sériques est la suivante :
Figure (Daren Yabi, La Revue du Praticien)

L’électrophorèse des protéines urinaires met en évidence une protéinurie abondante composée de chaînes légères lambda.
Vous réalisez une radiographie de l’épaule gauche qui met en évidence une volumineuse lésion lytique de la tête humérale gauche.
Question 4 - Concernant ces résultats, quelle(s) est/sont la/les proposition(s) exacte(s) ?
Sur l’électrophorèse des protéines sériques, le premier pic  – souvent le plus grand  – représente classiquement l’albuminémie. Dans certains cas, notamment en cas de pic monoclonal important, la fraction dans les gammaglobulines peut être plus importante que l’albuminémie.
Le myélome est classiquement caractérisé par la sécrétion d’une immunoglobuline monoclonale par un clone plasmocytaire tumoral avec présence d’un pic monoclonal. Toutefois, certains clones ne sécrètent qu’une fraction de l’immunoglobuline (chaîne légère ou chaîne lourde isolée). Dans ces situations, on observe volontiers une hypogammaglobulinémie. Plus rarement, on observe des myélomes oligo- voire non sécrétants.
L’absence de pic monoclonal n’écarte donc pas le diagnostic de myélome.
La tubulopathie proximale de type Fanconi à chaînes légères est caractérisée par l’accumulation intra-lysosomale de chaînes légères dans les cellules du tube contourné proximal entraînant une dysfonction proximale (hypophosphosphatémie, glycosurie sans hyperglycémie, hypo-uricémie avec hyperuricurie, amino-acidurie, hypokaliémie) non présents ici. La protéinurie est tubulaire (non composée exclusivement de chaînes légères) et n’est généralement de très fort débit. Par ailleurs, il s’agit dans l’immense majorité des cas de chaînes légères kappa.
Les critères CRAB sont les critères permettant le diagnostic de myélome multiple symptomatique en présence d’une prolifération plasmocytaire :
– calcémie : hypercalcémie > 2,75 mmol/L (calcémie normale à 2,4 mmol/L et calcémie corrigée à 2,55 mmol/L chez notre patient) ;
– rein : insuffisance rénale aiguë sur tubulopathie myélomateuse avec créatininémie > 177 µmol/L ou débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé < 40 mL/min/1,73 m² (723 µmol/L chez notre patient) ;
– anémie : hémoglobine < 10 g/dL ou baisse de plus de deux points par rapport aux valeurs habituelles (10,2 vs 14 g/dL chez notre patient) ;
– bone (os) : au moins une lésion ostéolytique (une lésion osseuse lytique humérale).
À ces critères se sont ajoutés les critères Slim qui permettent en l’absence de critères CRAB de poser l’indication d’un traitement :
– plasmocytose médullaire clonale ≥ 60 % ;
– rapport κ/λ ou λ/κ ≥ 100 (avec concentration de la chaîne légère monoclonale ≥ 100 mg/L) ;
– plus d’une lésion focale à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) > 5 mm.
L’amylose rénale AL doit être évoquée en cas de gammapathie monoclonale et d’atteinte rénale glomérulaire (classiquement syndrome néphrotique pur). En l’absence de tubulopathie myélomateuse, l’amylose AL n’est pas caractérisée par une protéinurie composée de chaînes légères.
L’électrophorèse confirme une hypogammaglobulinémie à 2,4 g/L. Vous complétez le bilan par une immunofixation qui met en évidence la présence d’une bande de chaînes légères lambda monoclonale. Le dosage des chaînes légères kappa sériques est à 24 mg/L (N = 3,3 à 19,4 mg/L) et les chaînes légères lambda sont à 6 324 mg/L (N = 5,7 à 26,3 mg/L). Rapport λ/κ à 263,5.
Question 5 - Concernant ces résultats, quelle(s) est/sont la/les réponse(s) exacte(s) ?
Les chaînes kappa sont discrètement augmentées ici en raison de l’insuffisance rénale mais la protéine monoclonale sécrétée est uniquement une chaîne légère lambda comme en atteste l’immunofixation. Dans de rares cas, on peut observer deux types de protéines monoclonales différentes sécrétées avec deux pics distincts, mais ce n’est pas le cas ici.
L’association d’une insuffisance rénale aiguë en contexte de myélome multiple avec excès de chaînes légères monoclonales sériques (> 500 mg/L) et d’une protéinurie composée majoritairement de chaînes légères monoclonales permet de retenir un diagnostic de néphropathie à cylindres myélomateux.
Le diagnostic de la néphropathie à cylindres myélomateux est clinico-biologique sauf lorsqu’il existe une atypie (chaînes légères monoclonales sériques < 500 mg/L, protéinurie composée à plus de 30 % d’albumine) pouvant faire évoquer un autre diagnostic (amylose, maladie de Randall). La biopsie peut être réalisée à visée pronostique pour évaluer la présence de lésion de fibrose et prédire la possibilité de récupération de la fonction rénale.
La néphropathie à cylindres myélomateux est caractérisée par une protéinurie de surcharge composée de chaînes légères monoclonales dépassant les capacités physiologiques de réabsorption des cellules tubulaires proximales. Les chaînes légères monoclonales arrivent donc au niveau du tubule contourné distal où elles forment des cylindres avec l’uromoduline (protéine de Tamm-Horsfall) produite au niveau de l’anse de Henlé et entraînant une obstruction tubulaire distale.
Non car l’albuminurie est modérée, la protéinurie est majoritairement composée de chaînes légères.
Vous concluez à une néphropathie à cylindres myélomateux compliquant un myélome multiple à chaînes légères lambda.
Question 6 - Sur le plan thérapeutique, quelle(s) est/sont la/les proposition(s) exacte(s) ?
Le traitement de première intention consiste en une corticothérapie de 20 à 40 mg de dexaméthasone pendant quatre jours d’affilée appelée « bloc de dexaméthasone ». Ce traitement permet un catabolisme accéléré des chaînes légères monoclonales. Il a par ailleurs un effet antalgique sur les lésions osseuses lytiques souvent très inflammatoires.
Les inhibiteurs du protéasome (bortézomib, carfilzomib, ixazomib) sont des traitements clés du myélome multiple car ils ciblent les cellules ayant une intense production protéique dont font partie les plasmocytes tumoraux et sont donc utilisés en première intention (bortézomib) dans le traitement du myélome multiple. Le bortézomib n’est pas néphrotoxique mais est cependant neurotoxique (neuropathie périphérique et douleurs neuropathiques dose-dépendantes). Il entraîne également un surrisque de réactivation du virus varicelle-zona (VZV) nécessitant une vaccination par Shingrix, vaccin inactivé contre le zona. Avant, on proposait de manière systématique une prophylaxie par valaciclovir.
Une des pierres angulaires du traitement de la tubulopathie myélomateuse est l’hydratation abondante qui peut être au choix alcaline (bicarbonate de sodium) ou saline (chlorure de sodium). Elle permet une dilution des chaînes légères urinaires et une solubilisation des cylindres myélomateux.
La correction de l’hypercalcémie est indispensable en cas de myélome multiple avec tubulopathie myélomateuse car l’hypercalcémie favorise la natriurèse et la déshydratation, condition propice pour la formation de cylindres myélomateux. Elle est prise en charge par hydratation abondante, corticothérapie +/- biphosphonates (à adapter à la fonction rénale). Toutefois, notre patient n’est pas hypercalcémique donc il n’y a pas lieu de corriger la calcémie.
Il est classiquement recommandé en cas de myélome multiple de contre-indiquer à vie l’injection de produit de contraste iodé connu pour favoriser la formation de cylindres myélomateux. En pratique, dans certaines situations où l’examen est indispensable, on peut réaliser un scanner injecté avec hydratation importante chez les patients ayant des chaînes légères sériques assez basses (< 100 mg/L). En outre, le bilan d’extension du myélome consiste principalement en la recherche de lésion osseuse donc il ne nécessite pas d’injection de produit de contraste iodé. On réalisera volontiers un scanner corps entier sans injection, une IRM corps entier ou a minima rachis/bassin, ou encore une tomographie par émission de positons-tomodensitométrie (TEP-TDM).
Vous réalisez une prise en charge par hydratation intraveineuse, bloc de dexaméthasone 20 mg pendant quatre jours ainsi qu’un traitement par dara-VRD (daratumumab, Velcade [bortézomib], dexaméthasone) au long cours. Vous mettez en place les vaccins non vivants indispensables à la prise en charge de ce patient immunodéprimé (Shingrix, Prevenar 20, rappel dTP) et débutez une prophylaxie anti-infectieuse par cotrimoxazole 400/80 mg à dose adaptée à la fonction rénale. Vous organisez une radiothérapie à visée antalgique de la lésion de la tête humérale. Le scanner corps entier non injecté n’a pas mis en évidence d’autres lésions ostéolytiques.
Le myélogramme est réalisé au niveau sternal et met en évidence 45 % de plasmocytes dystrophiques dans la moelle osseuse. L’analyse cytogénétique est en cours.
Malgré votre prise en charge, la créatininémie à une semaine du début du traitement est à 1 082 µmol/L avec une kaliémie à 6 mmol/L sans signe ECG. Vous notez l’apparition d’une oligurie et de signe de surcharge. Les chaînes légères kappa sont désormais à 14 mg/L et lambda à 84 mg/L.
Question 7 - Quelle(s) est/sont la/les réponse(s) exacte(s) ?
Le gluconate de calcium est un traitement efficace pour limiter les troubles de la conduction cardiaque en cas d’hyperkaliémie (apparition d’élargissement des QRS, bloc auriculo-ventriculaire, bradycardie). Il n’est en revanche pas efficace pour faire diminuer la kaliémie contrairement à l’insuline, les bêta-2 mimétiques ou encore la dialyse. Ici, le patient n’a aucun signe ECG donc il faut privilégier une thérapie hypokaliémiante plutôt qu’une protection cardiaque.
L’aggravation de l’insuffisance rénale malgré un traitement bien conduit associée à l’apparition de critères de dialyse (hyperkaliémie, oligo-anurie) doit faire poser l’indication de débuter la dialyse.
Bien qu’il y ait une indication à l’initiation de l’hémodialyse chez ce patient, celle-ci sera réalisée à partir d’un abord vasculaire temporaire (cathéter de dialyse en voie fémorale ou jugulaire), d’une part parce qu’il existe une possibilité de récupération à distance et, d’autre part, parce que la confection d’une fistule artérioveineuse ne se réalise pas en urgence. Cette dernière n’est utilisable qu’après quatre à six semaines de maturation. Il s’agit d’un abord vasculaire préparé et non de l’urgence.
La réponse au traitement est d’abord hématologique attestée par la diminution voire la disparition du composé monoclonal sérique. Ici, on observe une baisse notable du composé monoclonal de plus de 90 %. Cela correspond, selon les critères de l’International Myeloma Working Group (IMWG), à une très bonne réponse partielle. La réponse rénale est souvent dissociée de la réponse hématologique mais ne survient pas en l’absence de cette dernière. Certains patients récupèrent une fonction rénale plusieurs mois après le début d’un traitement efficace. Le traitement est toutefois d’autant plus efficace que le diagnostic est précoce et que le traitement est débuté rapidement.
En cas de réponse, le traitement de première ligne du myélome est poursuivi au long cours jusqu’à nouvelle progression (sauf effets indésirables ou circonstances particulières).
Le myélome multiple n’est pas une pathologie curable à l’heure actuelle malgré les thérapeutiques actuelles. Il est possible de rechuter très à distance (plusieurs mois, voire plusieurs années) malgré un traitement initial bien conduit avec réponse hématologique complète. On a toutefois un bon arsenal thérapeutique permettant de traiter les patients au long cours malgré les rechutes, avec des survies prolongées (plusieurs années parfois, voire une dizaine d’années).
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