Un homme, âgé de 63 ans, consulte son médecin traitant pour asthénie, nausées, vomissements et confusion apparus depuis vingt-quatre heures, associés à des lombalgies basses récidivantes pour lesquelles il prend régulièrement des anti-inflammatoires non stéroïdiens. L’interrogatoire retrouve une pneumopathie communautaire survenue six mois auparavant et un tassement vertébral lombaire ancien à la suite d’une chute.

L’examen clinique met en évidence une pâleur cutanéomuqueuse, un pli cutané, des douleurs lombaires diffuses sans point douloureux exquis et aucun signe digestif. Il n’y a pas d’organomégalie. La pression artérielle est à 120/70 mmHg et le pouls à 120 par minute. La température est à 37,5 °C. L’auscultation cardiopulmonaire est sans particularité.
Question 1 - Que suspectez-vous cliniquement et quels examens complémentaires simples demandez-vous pour préciser votre diagnostic ?
On suspecte : anémie, hypercalcémie avec déshydratation et insuffisance rénale, tassements vertébraux.
Examens complémentaires : hémogramme, vitesse de sédimentation, calcémie, albumine, protidémie, créatininémie, urémie.
Le bilan biologique montre un taux d’hémoglobine à 8,9 g/dL, un volume globulaire moyen à 90 fL, une concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine à 32, des réticulocytes à 20 G/L, des plaquettes à 226 G/L, des leucocytes à 8 500/mm3 avec une formule normale et une vitesse de sédimentation à 160 mm à la première heure. La créatinine est à 290 µmol/L, l’urée à 28 mmol/L, les protides totaux à 95 g/L et la protéine C réactive à 12 mg/L.
Question 2 - Quelles sont les anomalies relevées biologiquement ? Quels sont les examens manquants ?
Anomalies relevées biologiquement : anémie normochrome, normocytaire arégénérative, insuffisance rénale et hyperprotidémie.
Examens manquants : alcémie, albuminémie, électrophorèse des protides sériques.
Le patient a été hospitalisé via les urgences en néphrologie pour insuffisance rénale aiguë avec hypercalcémie à 3,5 mmol/L, hyperkaliémie à 5,5 mmol/L et signes de déshydratation.
Question 3 - Quels moyens thérapeutiques ont été mis en place et comment le bilan étiologique a-t-il été complété ?
Moyens thérapeutiques : réhydratation, bisphosphonates. Dexaméthasone après confirmation du diagnostic.
Le bilan étiologique est complété par la réalisation d’une électrophorèse des protides sériques.
L’électrophorèse des protides sériques montre la présence d’un pic d’allure monoclonale évalué à 20 g/L dans la zone des bêtaglobulines et une hypogammaglobulinémie. Le diagnostic de myélome multiple est évoqué.
Question 4 - Quel examen permet de confirmer ce diagnostic ? Quels autres examens doit comporter le bilan initial ?
Myélogramme montrant au moins 10 % de plasmocytes.
Immunoélectrophorèse ou immunofixation sérique et urinaire pour identifier l’immunoglobuline monoclonale.
Protéinurie des vingt-quatre heures ou rapport protéinurie/créatininurie.
Électrophorèse des protides urinaires.
Question 5 - Que pourraient retrouver les radiographies osseuses ?
Des tassements vertébraux multiples.
Question 6 - Quelles autres complications aurait-on pu rencontrer ?
Compression neurologique (médullaire ou radiculaire) sur tassements ou épidurite, infection à germes encapsulés récente (hypogammaglobulinémie).
Question 7 - Déterminez le stade de la maladie. Selon quels critères le patient doit-il bénéficier d’un traitement spécifique ?
Forte masse (stade 3 de la classification de Durie et Salmon) et, surtout, indication à traiter car reconnaissance de quatre critères CRAB (calcémie, insuffisance rénale, anémie et lésions osseuses [bone en anglais]).
Question 8 - Comment annoncez-vous le diagnostic ?
Il s’agit d’une maladie de la moelle osseuse qui fabrique les globules rouges (d’où l’anémie) et qui est infiltrée par des cellules tumorales que sont les plasmocytes. Ces derniers fabriquent une protéine composée de deux parties (chaînes lourdes et chaînes légères) appartenant à la famille des anticorps. La partie « chaînes légères » précipite dans les urines à la faveur d’une déshydratation (vomissements) et les cellules tumorales sont responsables de la destruction osseuse et de l’augmentation du taux de calcium dans le sang. Le traitement permet de contrôler l’évolution, de faire disparaître les symptômes et d’obtenir des rémissions de bonne qualité et très prolongées. Il n’y a pas de guérison à l’heure actuelle mais les progrès thérapeutiques permettent d’obtenir de nouvelles rémissions en cas de rechute. Dans votre cas, le traitement comporte l’association de quatre molécules à la première phase et une autogreffe de cellules souches suivie d’un traitement d’entretien oral durant deux à trois ans. L’examen cytogénétique des plasmocytes tumoraux permettra d’affiner le pronostic.
 
Retrouvez l’item lié à ce quiz ici : Macro M. Item 320. Myélome multiple des os.  Rev Prat 2025;75(1);101-9.
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