Vous recevez au service d’accueil des urgences M. C., 80 ans, pour dyspnée. Ce patient est non-fumeur. Il vit avec son épouse.
Dans ses antécédents, on note un canal carpien bilatéral opéré, une hypertension artérielle essentielle suivie par son médecin traitant, sous bisoprolol et ramipril, et, depuis une quinzaine d’années, une maladie d’Erdheim-Chester associée à une atteinte osseuse asymptomatique et périrénale sans gravité, sans insuffisance rénale.
Le diagnostic avait été porté de façon fortuite lors d’un scanner effectué il y a quelques années pour une autre raison. Ce scanner avait montré des reins d’aspect « chevelu » et une biopsie périrénale avait confirmé le diagnostic.
La seule manifestation « parlante » de cette histiocytose étant un syndrome inflammatoire prolongé avec une protéine C réactive (CRP) chroniquement aux alentours de 30 mg/L. Le patient ne reçoit pas de traitement particulier et fait l’objet d’une surveillance simple. D’ailleurs, cela fait plusieurs années qu’il a rompu son suivi en médecine interne.
Le patient est porteur d’un pic monoclonal IgG lambda à la limite du seuil de quantification, qui n’a pas bougé depuis des années, sans critères CRAB (calcemia, renal failure, anemia, bone lesion).
L’épisode actuel a débuté il y a trois semaines par une dyspnée sifflante d’aggravation progressive et une prise de poids. Il n’a pas pris de médicament supplémentaire par rapport à son traitement habituel.
Cliniquement, le patient est polypnéique, dyspnéique à la parole et ne tolère pas le décubitus. La pression artérielle est à 100/70 mmHg, la fréquence cardiaque à 89 bpm, la saturation en oxygène à 87 % en air ambiant, la température à 36,2 °C. Les extrémités sont chaudes. Pas de trouble de la conscience.
Vous percevez au stéthoscope des sibilants diffus. Œdèmes péri-malléolaires prenant le godet. L’électrocardiogramme (ECG) est sinusal sans trouble de la repolarisation.
Dans ses antécédents, on note un canal carpien bilatéral opéré, une hypertension artérielle essentielle suivie par son médecin traitant, sous bisoprolol et ramipril, et, depuis une quinzaine d’années, une maladie d’Erdheim-Chester associée à une atteinte osseuse asymptomatique et périrénale sans gravité, sans insuffisance rénale.
Le diagnostic avait été porté de façon fortuite lors d’un scanner effectué il y a quelques années pour une autre raison. Ce scanner avait montré des reins d’aspect « chevelu » et une biopsie périrénale avait confirmé le diagnostic.
La seule manifestation « parlante » de cette histiocytose étant un syndrome inflammatoire prolongé avec une protéine C réactive (CRP) chroniquement aux alentours de 30 mg/L. Le patient ne reçoit pas de traitement particulier et fait l’objet d’une surveillance simple. D’ailleurs, cela fait plusieurs années qu’il a rompu son suivi en médecine interne.
Le patient est porteur d’un pic monoclonal IgG lambda à la limite du seuil de quantification, qui n’a pas bougé depuis des années, sans critères CRAB (calcemia, renal failure, anemia, bone lesion).
L’épisode actuel a débuté il y a trois semaines par une dyspnée sifflante d’aggravation progressive et une prise de poids. Il n’a pas pris de médicament supplémentaire par rapport à son traitement habituel.
Cliniquement, le patient est polypnéique, dyspnéique à la parole et ne tolère pas le décubitus. La pression artérielle est à 100/70 mmHg, la fréquence cardiaque à 89 bpm, la saturation en oxygène à 87 % en air ambiant, la température à 36,2 °C. Les extrémités sont chaudes. Pas de trouble de la conscience.
Vous percevez au stéthoscope des sibilants diffus. Œdèmes péri-malléolaires prenant le godet. L’électrocardiogramme (ECG) est sinusal sans trouble de la repolarisation.
Question 1 - Quelle hypothèse diagnostique vous semble probable devant ce tableau (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Les sibilants chez le sujet âgé peuvent tout-à-fait se rencontrer dans un tableau de surcharge cardiogénique.
Ici, la clinique est en faveur d’une décompensation cardiaque globale plus que d’un asthme, notamment en raison de l’orthopnée et des signes d’insuffisance cardiaque droite avec les œdèmes des membres inférieurs.
De plus, le patient n’a pas d’asthme dans ses antécédents, c’est atypique voire exceptionnel de développer un asthme à des âges avancés.
En l’absence de tabagisme passé et d’antécédent décrit, on ne retient pas la BPCO en première intention.