Une jeune femme de 38 ans vous est adressée par son médecin traitant pour une céphalée. Cette patiente sans antécédent notable en dehors d’une migraine sans traitement de fond était en train de travailler quand la céphalée a commencé : « J’ai envoyé ce mail et clac, d’un coup ». L’échelle visuelle analogique (EVA) évaluant l’intensité de la douleur est à 8, la céphalée est continue et n’a pas cédé malgré la prise de paracétamol. Vous notez un minime ptosis et une mydriase à droite. 
Question 1 – Quel diagnostic faut-il suspecter et pourquoi ?
Une hémorragie méningée anévrysmale devant :
– l’anamnèse : céphalée brutale, en coup de tonnerre, intense, continue, résistante au traitement antalgique faisant suspecter une hémorragie méningée ;
– la clinique : atteinte du III droit secondaire à un anévrysme carotidien.
Question 2 – Quelle information vous apportent les symptômes oculaires ?
L’atteinte (incomplète) du III fait suspecter un anévrysme de la paroi postérieure de la carotide interne ipsilatérale et a une valeur localisatrice.
Question 3 – Quel examen d’imagerie réalisez-vous en première intention et qu’en attendez-vous ?
Un scanner cérébral sans injection en urgence :
– il peut être normal, ce qui n’élimine pas le diagnostic ;
– il peut permettre de poser un diagnostic positif devant une hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens ;
– il permet d’établir le bilan des complications : hydrocéphalie, œdème cérébral, présence d’un hématome associé, infarctus cérébral ;
– il permet d’éliminer les diagnostics différentiels (thrombose veineuse cérébrale…) ;
Réaliser une imagerie par résonance magnétique (IRM) est également accepté, si « disponible en urgence ».
Cet examen se révèle positif, il n’y a aucune complication, le stade scanographique est bas.
Question 4 – Quel examen d’imagerie/quel complément est-il capital de réaliser ? Pourquoi ?
Un angioscanner (ou une angio-IRM) des artères intracrâniennes afin de :
– poser un diagnostic étiologique : recherche d’anévrysme cérébral ;
– rechercher un diagnostic différentiel (éliminer d’autres anomalies vasculaires) ;
– établir un bilan préthérapeutique (planifier la prise en charge thérapeutique).
Au cinquième jour, vous êtes appelé au lit de la patiente qui, après amélioration de la douleur sous traitement approprié, a une recrudescence progressive de sa céphalée. À l’examen, vous notez un ralentissement psychomoteur et une asymétrie faciale.
Question 5 – Quelles sont les causes possibles de cette symptomatologie ? Et la plus probable ?
Une aggravation neurologique secondaire peut être due à :
– une récidive du saignement anévrysmal ;
– une hydrocéphalie ;
– un désordre hydroélectrolytique ;
– une complication systémique.
– la survenue d’un vasospasme C’est ici la cause la plus probable.
 
Retrouvez l’item lié à ce quiz ici : Nomenjanahary FL, Mazeraud A, Gortais H, et al. Item 341. Hémorragie méningée.  Rev Prat 2025;75(8):909-14.
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