Contrôleurs naturels du HIV : faut-il initier un traitement antirétroviral ?

Les individus « contrôleurs naturels HIV » ont une sérologie positive, mais une charge virale (CV) VIH indétectable ou très faible (Contrôleurs naturels du HIV : faut-il initier un traitement antirétroviral < 400 copies/mL) sur plusieurs analyses consécutives. L’initiation du traitement chez ces patients est encore débattue au niveau international. Certaines équipes estiment intéressant de débuter un traitement – au même titre que les non-contrôleurs – pour diminuer le réservoir viral. En France, la tendance est globalement à l’abstention thérapeutique et la surveillance a minima annuelle voire semestrielle des patients (CV VIH et CD4).
Néanmoins, les dernières recos de la HAS proposent d’initier un traitement antirétroviral chez les individus « contrôleurs » dans les cas suivants :
– un échappement virologique (CV > 1 000 copies/mL sur 2 mesures consécutives espacées d’au moins 15 jours, ou > 400 copies/mL depuis > 6 mois) ou immunologique (baisse du nombre de lymphocytes T CD4 < 350/μL, ou de plus de 200/μL par rapport au taux de base s’il était initialement > 600/μL, confirmé sur au moins deux prélèvements consécutifs) ;
– blips répétés ou une CV comprise en permanence entre 50 et 400 copies/mL, si on constate une pente décroissante du nombre de lymphocytes TCD4 et/ou du ratio CD4/CD8 ;
– survenue d’un cancer nécessitant une chimiothérapie immunosuppressive si la CV n’est pas indétectable ;
– grossesse : l’initiation du traitement est recommandée sans délai en cas de CV détectable ou blips répétés, ou au début du 3^e trimestre en cas de CV indétectable.
Enfin, en cas de souhait de rapports sexuels non protégés, chez les individus « contrôleurs » du VIH-1 dont la CV est en permanence entre 50 et 400 copies/mL, ou ayant des blips répétés > 400 copies/mL, un traitement antirétroviral peut être proposé dans une démarche de décision partagée entre le patient et le médecin.
Les indications de traitement chez les individus « contrôleurs » du VIH-1 sont résumés dans le tableau ci-dessous.

 
Pour en savoir plus :
HAS. Initiation d’un premier traitement antirétroviral chez l’adulte vivant avec le VIH. 3 octobre 2024.