Une jeune fille de 13 ans consulte pour une altération progressive des ongles des orteils évoluant depuis environ 5 mois. Aucun antécédent de traumatisme, de pathologie dermatologique ou systémique n’est rapporté. L’hygiène est correcte. L’examen montre une dystrophie unguéale avec coloration brun-jaune, un épaississement, friabilité et une hyperkératose sous-unguéale, intéressant principalement les gros orteils, de manière bilatérale.
Quel est votre diagnostic ?
Généralement associé à des lésions cutanées, ce qui n’est pas le cas ici. L’atteinte est souvent ponctuée (ponctuations en dé à coudre), avec parfois un décollement distal (onycholyse), mais rarement aussi brunâtre et épaissie.
Il s’agit d’une onychomycose sous-unguéale distolatérale. Voir explications ci-dessous.
Ongles épaissis, décolorés, friables, avec hyperkératose sous-unguéale. La chronicité, l’atteinte bilatérale, l’absence de douleurs ou de prurit et le contexte clinique orientent vers une onychomycose, très fréquente à cet âge, souvent due à Trichophyton rubrum.
Maladie génétique rare, débutant dès la petite enfance, avec un épaississement massif des ongles et des kératoses palmoplantaires. Ici, le contexte n’est pas évocateur.
Cause rare chez l’enfant. L’atteinte unguéale est plus volontiers en stries longitudinales, dépressions et atteinte matricielle, avec parfois chute de l’ongle.
Plausible en cas de chaussures inadaptées, mais l’aspect bilatéral, progressif, avec une teinte brunâtre et hyperkératose est trop évocateur d’une infection fongique.
Bien que plus fréquente chez l’adulte, l’onychomycose pédiatrique est en augmentation, en lien avec le port prolongé de chaussures fermées, les activités sportives et parfois une hygiène inadaptée.
Le diagnostic repose sur un prélèvement unguéal avec examen direct et culture.
Le traitement associe des antifongiques locaux (vernis à base de ciclopirox ou amorolfine) pour les formes limitées et, en cas d’atteinte étendue ou échec local, des antifongiques oraux (griséofulvine ou terbinafine). La durée du traitement est longue (12 semaines voire plus).
Une prise en charge précoce permet d’éviter les séquelles unguéales et la contagion familiale.
Le diagnostic repose sur un prélèvement unguéal avec examen direct et culture.
Le traitement associe des antifongiques locaux (vernis à base de ciclopirox ou amorolfine) pour les formes limitées et, en cas d’atteinte étendue ou échec local, des antifongiques oraux (griséofulvine ou terbinafine). La durée du traitement est longue (12 semaines voire plus).
Une prise en charge précoce permet d’éviter les séquelles unguéales et la contagion familiale.
Pour en savoir plus :
Gupta AK, Paquet M. Systemic antifungals to treat onychomycosis in children: a systematic review. Pediatr Dermatol 2013;30(3):294-302.
Nenoff P, Krüger C, Schaller J, et al. Mycology – an update part 2: dermatomycoses: clinical picture and diagnostics. J Dtsch Dermatol Ges 2014;12(9):749-77.
Ghannoum MA, Hajjeh RA, Scher R, et al. A large-scale North American study of fungal isolates from nails. J Am Acad Dermatol 2000;43(4):641-8.
[FM1]L’inversion des deux termes a l’air plus courante, et se retrouve notamment dans des sources partagées par la société française de dermatologie (comme https://www.sfdermato.org/media/pdf/recommandation/onychomycoses-ea897f8482d176d93ec53661dbea2561.pdf)
Par le Dr Fatima Oulhouss, médecine interne, CHP Inezgane, Maroc.