Interne en cabinet de médecine générale, vous rencontrez Mme C., 35 ans, pour insomnie transitoire.

Elle n’a pas d’antécédents particuliers hormis une allergie à la pénicilline, un surpoids et un syndrome d’apnées obstructives du sommeil modéré non traité. Elle n’a pas de contraception.

En discutant avec la patiente, vous apprenez qu’elle a perdu il y a un mois son conjoint dans un accident de voiture. Les circonstances de l’accident sont floues avec un délit de fuite de la part du conducteur de la voiture opposée. Mme C. se retrouve isolée, sa famille n’habitant pas dans la région.
Question 1 - Vous relevez comme facteur(s) de risque de deuil complexe chez l’endeuillée :
35 ans.
Femme.
Pas d’antécédent psychiatrique connu pouvant majorer le risque de deuil complexe.
Mari.
Patiente isolée, pas de famille dans la région.
Il est essentiel de savoir chercher les facteurs de risque du deuil prolongé. Concernant l’endeuillé : âge jeune, femme, relation d’attachement avec le défunt, répétition de deuil, antécédents personnels de trouble psychiatrique, stratégie d’ajustement au stress réduite, sentiment de culpabilité, manque de soutien social, manque de compréhension de la situation (comme ici, circonstances de l’accident floues avec un délit de fuite) et absence de rituels de deuil.
Question 2 - Vous relevez comme facteur(s) de risque de deuil complexe concernant les circonstances du décès :
Accident de la voie publique (AVP).
AVP.
Circonstances de l’accident floues avec un délit de fuite.
A priori d’un âge similaire à la patiente.
Pas d’impact sur le risque de développer un deuil complexe.
Facteur de risque de deuil prolongé concernant les circonstances du décès : mort soudaine, inattendue, violente ou par suicide, mort d’une personne plus jeune, décès du conjoint ou de l’enfant, perception de la souffrance de l’être cher, etc.
À l’annonce du décès, Mme C. s’est sentie déconnectée de la réalité, elle avait l’impression d’aller travailler « comme un robot en mode automatique », sans émotion. Après l’enterrement, elle rapporte plusieurs crises de larmes très anxiogènes avec palpitations et dyspnée. Elle avait l’impression de devenir folle, voire de bientôt mourir. Elle décrit depuis un sentiment de vide et de perte avec des vagues d’émotions négatives intenses en lien avec les souvenirs de son conjoint. Elle rapporte une insomnie par latence à l’endormissement avec des préoccupations concernant la personne décédée. Dans ces rêves, elle s’imagine le rejoindre, où qu’il soit, rendant le réveil encore plus douloureux.
Question 3 - Vous retenez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Nécessite une symptomatologie d’une durée supérieure à douze mois chez l’adulte (six mois chez l’enfant), soit une non-évolution du processus de deuil vers la phase de réorganisation, avec persistance d’altérations au niveau comportemental, émotionnel, cognitif avec limitation du fonctionnement social (deuil prolongé).
La souffrance et le contenu des pensées sont ici en lien avec le défunt, et non d’autodépréciation, de dévalorisation ou de dégoût de soi.
Pas d’événement potentiellement traumatique : n’a pas été témoin (direct ou indirect) de la scène.
Nécessité une attaque de panique avec une crainte persistante d’autre attaque de panique et de leur conséquence, amenant à un changement de comportement significatif (évitement).
Épisode dissociatif avec dépersonnalisation (« comme un robot en mode automatique ») et désaffectivation (« sans émotion ») ; symptomatologie non spécifique révélatrice d’un stress intense. En effet, le choc de la perte avec souvent un état de sidération affective (parfois associée à des symptômes dissociatifs), une dénégation de la perte et un abattement.
Possible une attaque de panique avec symptôme dissociatif : « crises de larmes très anxiogènes avec palpitation et dyspnée » + « l’impression de devenir folle voir de bientôt mourir ».
Le reste de la symptomatologie est, dans ce contexte, spécifique à un deuil normal (cf. item 144) : l’affect prédominant est un sentiment de vide et de perte lié à l’état de manque du défunt, les émotions négatives surviennent par vagues qui ont tendance à être associées à des pensées ou des souvenirs de la personne décédée, préoccupation/souvenirs de la personne décédée, idée de « rejoindre le défunt ».
Question 4 - Vous proposez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Pas de surmédicalisation d’un deuil normal.
Pas de surmédicalisation d’un deuil normal.
Contre-indication dans un contexte de syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) non appareillé.
Avis de seconde ligne nécessaire que s’il existe un trouble psychiatrique ou un deuil prolongé.
Thérapie de soutien suffisante.
Dans le cadre d’un deuil normal, la consultation médicale de la personne endeuillée doit servir à :
– écouter avec empathie (cf. item 1 – publication à venir) ;
– éviter une surmédicalisation du deuil normal ; il est essentiel de bien écarter préalablement un deuil pathologique, un épisode dépressif caractérisé (cf. item 66) ou un autre trouble psychiatrique ;
– évaluer le risque suicidaire ;
– identifier et expliquer le processus normal du deuil, notamment en termes de réorganisation ;
– insister sur l’importance de partager sa souffrance (amis, famille, associations de soutien, etc.) ;
– proposer une psychothérapie de soutien (cf. item 73) ;
– ne pas prescrire d’antidépresseur ;
– organiser une surveillance :
• la plupart des personnes en deuil n’ont pas besoin de prise en charge médicale. Il faut rappeler que la phase aiguë du deuil est intense, qu’il s’agit d’une réaction normale et qu’elle se résout progressivement à mesure que la réalité de la perte est intégrée dans la vie quotidienne,
• il faut évaluer la dynamique du processus de deuil, identifier les phases du deuil, les ressources personnelles, sociales et familiales et d’ajustement au stress de la part de l’endeuillé.
À noter que l’assistance d’un médecin est nécessaire dès lors qu’il existe un trouble psychiatrique ou un trouble du deuil prolongé. Dans ce cas, la réalisation d’un examen clinique complet est nécessaire (notamment cardiovasculaire).
Vous revoyez Mme C. à trois mois. Elle s’est mise en lien avec une association de soutien et est allée passer les vacances chez ses parents. Elle a partagé plusieurs week-ends avec sa belle-famille même si elle éprouve des difficultés à faire confiance et à renouer des liens depuis le décès. Elle rapporte une humeur basse avec une douleur morale majeure, persistante, sans pensées spécifiques associées. Elle n’arrive plus à anticiper la joie ou le plaisir. Elle rumine beaucoup, se critique et culpabilise, son discours est très pessimiste : « Je n’ai aucune utilité, je ne sers à rien, je me dégoûte ! À quoi bon rester sur cette terre, je n’arrive pas à faire face, je ne tiens plus, je me sens trop mal… ».
À l’examen clinique, vous objectivez une perte de 4 kg congruente avec l’anorexie rapportée par la patiente. La patiente est cernée avec une légère incurie. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Question 5 - Vous retenez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Les troubles liés au deuil ne font pas partie des troubles de l’adaptation et sont regroupés dans les deuils pathologiques. Ce diagnostic est donc exclu de principe.
L’évolution de la patiente est défavorable : l’affect prédominant est une humeur dépressive persistante, les émotions tristes et négatives sont intenses avec une douleur morale qui est majeure et persistante mais cette fois non liée à des pensées ou des préoccupations spécifiques. Il existe une anhédonie. Le contenu des pensées est centré sur soi avec une tendance aux ruminations autocritiques, fatalistes, culpabilisatrices ou pessimistes, l’estime de soi est effondrée. Les idées de suicide sont également fréquemment associées à un sentiment de dévalorisation, d’indignité ou d’incapacité à faire face à la douleur, et non de rejoindre le défunt.
Question 6 - Vous proposez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Toujours contre-indiqué !
L’épisode dépressif caractérisé « issu » d’un deuil a les mêmes recommandations de prise en charge qu’un épisode dépressif caractérisé classique.
La sévérité de l’épisode dépressif caractérisé a conduit à l’introduction d’un antidépresseur de type ISRS. Vous revoyez la patiente une semaine plus tard pour surveiller une aggravation du risque suicidaire. Mme C. rapporte des idées suicidaires passives sans scénario ni intentionnalité de passage à l’acte. Elle a des facteurs protecteurs solides (ses parents, sa nièce, son projet professionnel). Pour autant, elle s’est sentie plus anxieuse les premiers jours du traitement. Elle rapporte des troubles digestifs avec douleurs abdominales transitoires. Elle ne rapporte aucune amélioration thymique notable.
Question 7 - Vous proposez (une ou plusieurs réponses exactes) :
La patiente a des effets secondaires classiques, bénins et transitoires à l’initiation d’un antidépresseur type ISRS. Seule une prise en charge symptomatique est recommandée (antidouleur, anxiolytique…). À une semaine, il est trop tôt pour observer les bénéfices du traitement (nécessité d’attendre jusqu’à quatre à huit semaines). Attendre un avis de seconde ligne serait déraisonnable au vu des délais. Dans ce contexte, selon les préférences de la patiente, il est possible de maintenir l’antidépresseur à cette posologie jusqu’à disparition des effets secondaires, de la majorer en surveillant la tolérance ou de changer de traitement pour un autre ISRS si la patiente refuse de poursuivre à cause de ses symptômes. C’est pour cette raison que la psychoéducation est essentielle pour une meilleure accessibilité du traitement.
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