Hyperactivité vésicale : quelles nouveautés ?

L’hyperactivité vésicale est un syndrome clinique défini par la survenue d’urgenturies (besoin impérieux et irrépressible d’uriner) avec ou sans incontinence urinaire associée, habituellement associées à une pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions) ou une nycturie (être réveillé la nuit par une envie d’uriner). Sa prévalence se situe entre 10 et 17 % de la population générale et augmente avec l’âge. À partir de 75 ans, on estime qu’un tiers de la population en est atteint. Les femmes sont un peu plus touchées que les hommes.

Facile à réaliser, le calendrier mictionnel est très informatif en cas d’hyperactivité vésicale avec ou sans incontinence urinaire. Les consignes de son remplissage doivent être expliquées clairement au patient. Ce dernier doit uriner dans un verre doseur (gradué en mL) et noter dans un tableau la quantité et l’heure de chaque miction sur 24 h (de 8 h 00 le matin à 8 h 00 le lendemain matin par exemple), au cours de 2 à 3 journées consécutives ou non. L’analyse du calendrier permet de mesurer le volume total uriné sur 24 h et de quantifier une pollakiurie et sa fréquence. Si le volume total uriné sur 24 h est > 2 L, c’est que le patient boit trop : il faut lui conseiller de réduire ses apports hydriques (2 L max). La fréquence normale des mictions est de 5 à 7 fois par jour (plus 1 fois par nuit pour les plus de 50 ans).

Il existe des versions papier (téléchargeables sur le site de l’AFU : https ://www.urofrance.org/fileadmin/medias/scores/catalogue-mictionnel.pdf) ou numériques.

Il faut toujours exclure une pathologie organique pouvant être responsable du tableau d’hyperactivité vésicale. À l’interrogatoire, il faut rechercher des antécédents d’infections urinaires, tabagisme, chirurgie pelvienne (mise en place de matériel prothétique), radiothérapie, accouchements (nombre, voie et poids de naissance), épisodes d’hématurie. Les causes neuropsychiatriques sont à évoquer en cas de troubles anorectaux, génitosexuels, sensitifs vésicaux, neurologiques (hypoesthésie, troubles de la commande motrice), d’antécédents de violences subies.

Chez la femme, un examen gynécologique doit être associé (à la recherche d’une atrophie vulvo-vaginale, d’un prolapsus, d’un ectropion du méat urétral, d’une tumeur). Enfin, il faut déterminer s’il existe une fuite urinaire à la toux et aux changements de position.

La recherche d’une infection urinaire par une bandelette, voire par ECBU, est indispensable. En cas d’infection urinaire, le patient doit être traité, puis les symptômes réévalués.

Le bilan urodynamique n’a pas de place en 1^re intention.

Les règles hygiénodiététiques doivent toujours être conseillées :

• perte de poids en cas de surpoids ;

• arrêt du tabac ;

• diminution de la consommation de thé, café, sodas, alcool ;

• réduction des apports hydriques à 1 - 1,5 L/j ;

• prise en charge d’une éventuelle constipation.

Les mesures comportementales sont efficaces (encadré). Elles reposent sur :

• la « reprogrammation » vésicale : dans une vessie hyperactive, les capteurs de sa paroi envoient un signal fort au cerveau déclenchant l’envie d’uriner avant que la vessie ne soit pleine ; les exercices visent à élargir progressivement l’intervalle entre les mictions en évitant les « mictions de précaution » ;

• des auto-exercices centrés sur le plancher pelvien.

Une fiche à destination des patients avec les mesures comportementales est à télécharger ici : « Guide d’entraînement vésical ».

La kinésithérapie périnéale permet de diminuer les fuites associées, en cas de défaut de contractilité des muscles périnéaux. Le renforcement de ces muscles permet d’éduquer le patient à la continence, d’améliorer le soutien des organes pelviens, de renforcer les résistances sphinctériennes à l’effort, et joue un rôle dans l’inhibition réflexe des contractions du détrusor.

Enfin, la neurostimulation par voie transcutanée (TENS) a montré une efficacité comparable à celle des anticholinergiques, avec un meilleur profil de tolérance. La stimulation du nerf tibial postérieur (nerf mixte, contingent de fibres provenant de L4 -S3, originaire de segments impliqués dans l’innervation périnéale et vésicale) permet un rétrocontrôle inhibiteur du réflexe mictionnel. Le taux d’efficacité serait de 60 %, sans épuisement de l’effet à 24 mois et avec la possibilité de traiter le patient par cycles. Il s’agit d’un traitement simple, non invasif et adaptable.

En cas d’échec de la rééducation, les anticholinergiques ont longtemps été le traitement médicamenteux de première ligne de l’hyperactivité vésicale. Les anticholinergiques purs bloquent l’action des récepteurs muscariniques M3 post-jonctionnels dans le détrusor, inhibant ainsi sa contraction : ils ont une efficacité prouvée mais variable et limitée dans le temps. Cependant, ils entraînent de nombreux effets indésirables : sécheresse buccale, constipation, troubles visuels, tachycardie, confusion, et sont de plus en plus décriés car associés à des troubles cognitifs à long terme. Ils sont contre-indiqués en cas de risque de rétention aiguë d’urine, de glaucome aigu par fermeture de l’angle, de myasthénie, et doivent être utilisés avec beaucoup de prudence chez la personne âgée.

En alternative, le mirabégron (Betmiga) – agoniste des récepteurs bêta 3 -adrénergiques – induit un relâchement détrusorien permettant un espacement des mictions et une augmentation de la capacité de la vessie. Sa tolérance est meilleure que celle des anticholinergiques mais il impose une surveillance de la PA (risque de crise hypertensive) et cardiologique avec des ECG réguliers (risque d’allongement du QT). Il n’est pas remboursé en France dans cette indication (service médical rendu jugé insuffisant), 

Depuis mai 2026, un second bêta- 3 agoniste, le vibégron (75 mg), est disponible sous forme de comprimés, à prendre 1 fois/jour, avec de l’eau ou écrasé avec un aliment mou. Il a le même mécanisme d’action que le mirabégron. Les effets indésirables les plus fréquents sont les infections urinaires (6,6 %), les céphalées (5,0 %), la diarrhée (3,1 %) et les nausées (3,0 %). La HAS considère qu’il s’agit d’une option thérapeutique dans le traitement symptomatique du syndrome d’hyperactivité vésicale chez l’adulte, notamment lorsque les anticholinergiques sont mal tolérés ou contre-indiqués. Elle s’est prononcée pour un remboursement à 15 %, qui n’est pas encore effectif aujourd’hui.

Enfin, les alternatives comme la TENS semblent avoir des effets thérapeutiques comparables aux médicaments dans cette indication.

En cas d’échec, des traitements plus invasifs peuvent être envisagés dans certaines conditions : injections intradétrusoriennes de toxine botulique, neuromodulation sacrée (implantation d’une électrode dans le foramen S3). La chirurgie est exceptionnelle (cystectomie partielle avec entérocystoplastie d’agrandissement ou cystectomie associée à une dérivation urinaire non continente de type Bricker).