Importance des soins de support dans le cancer du pancréas

Avec une incidence en hausse depuis les années 1980, atteignant plus de 16 000 nouveaux cas par an en France, l’adénocarcinome pancréatique (AP) est un problème de santé publique¹. La chirurgie, associée à une chimiothérapie, reste le seul traitement potentiellement curatif. En situation localement avancée ou métastatique, la chimiothérapie constitue le socle des traitements oncologiques^2,3.

L’AP, par son retentissement systémique et métabolique (inflammation chronique, cachexie), altère précocement l’état général du patient, souvent avant même le diagnostic. Cette dégradation peut être accentuée par l’errance diagnostique due à une présentation clinique souvent aspécifique⁴. Cet état général fragilisé peut compromettre la possibilité même d’administrer des traitements oncologiques spécifiques.

Dans ce contexte, les soins oncologiques de support prennent une place centrale. Ils visent à améliorer la qualité de vie, la tolérance aux traitements et potentiellement la survie⁵. Définis comme l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades parallèlement aux traitements spécifiques, les soins oncologiques de support doivent être intégrés précocement et tout au long du parcours⁶. Ils sont soutenus par les Plans «  cancer  » successifs et la stratégie décennale de lutte contre les cancers (2021 - 2030), qui en ont fait un axe prioritaire⁷.

L’éducation thérapeutique et l’autonomisation du patient facilitent la gestion des effets indésirables à domicile. L’utilisation des résultats rapportés par les patients, ou patients-reported outcomes (PROs), permet un suivi personnalisé et réactif, tandis que les outils numériques soutiennent la décision médicale et fluidifient le parcours de soins⁸.

Le Folfirinox (5 -fluoro-uracile [5 -FU], leucovorine, irinotécan et oxaliplatine) constitue le protocole de chimiothérapie principalement utilisé à tous les stades de la maladie. Les toxicités de ses composants s’additionnent et conditionnent son utilisation à un état général compatible, évalué par le score Eastern Cooperative Oncology Group - Performance Status (ECOG-PS) [qui doit être de 0 ou 1 pour permettre une administration]. En amont du traitement, un dosage de l’uracilémie est indispensable pour dépister un déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD), une enzyme cruciale pour le métabolisme des fluoropyrimidines (5 -FU, capécitabine) ou une élévation de la bilirubinémie pouvant contre-indiquer l’utilisation de l’irinotécan (si elle est supérieure à 1,5 fois la limite supérieure de la normale). Avant chaque cure, une évaluation clinique et biologique est effectuée pour valider l’administration du traitement ou une adaptation de dose. Le tableau 1 résume les toxicités des traitements courants.

La neutropénie avec fièvre, associée à une morbi-mortalité élevée, est une urgence nécessitant une évaluation par le MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)risk index, un bilan sanguin et une antibiothérapie probabiliste à large spectre⁹. Elle peut être prévenue par une administration prophylactique de facteurs de croissance (granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF] ou facteur de stimulation des colonies de granulocytes).

L’anémie, fréquente, est traitée selon la symptomatologie et les comorbidités, notamment cardiovasculaires.

Un bilan martial et vitaminique minimal permet d’orienter la stratégie thérapeutique (correction des carences en vitamines B₉, B₁₂, D, fer injectable, érythropoïétine [EPO] ou transfusion)¹⁰.

La thrombopénie peut, quant à elle, nécessiter un report de traitement.

Les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie sont des symptômes particulièrement redoutés des patients. Le Folfirinox, modérément émétisant, requiert une prophylaxie combinant anti-NK1, antagoniste des récepteurs 5 -HT3 et corticoïdes, pouvant être complétée par des antidopaminergiques, neuroleptiques et benzodiazépines¹¹. En cas de nausées réfractaires, l’olanzapine peut aussi être utilisée en cure courte, présentant par ailleurs un effet orexigène lorsqu’elle est prise au long cours¹².

Les mucites et mycoses buccales, très fréquentes, altèrent significativement la qualité de vie mais également l’état nutritionnel, par une réduction des apports alimentaires. Leur prévention repose sur une hygiène bucco-dentaire et des bains de bouche, avec un recours aux antalgiques, anti-inflammatoires locaux ou traitements antifongiques en cas de besoin.

La diarrhée est un effet indésirable fréquent, parfois sévère, dont les causes doivent être différenciées afin d’adapter la stratégie thérapeutique.

Le syndrome cholinergique aigu lié à l’irinotécan est prévenu par une injection d’atropine, tandis que la diarrhée retardée (conséquence de l’élimination biliaire du SN- 38, le métabolite actif, qui inhibe la topoisomérase I dans les cellules intestinales, entraînant des lésions de l’ADN) est traitée par des ralentisseurs de transit (lopéramide) et des mesures hygiéno-diététiques. Une insuffisance pancréatique exocrine doit être cherchée de façon systématique et traitée par enzymes pancréatiques¹³.

Les neuropathies périphériques liées à l’oxaliplatine sont doses-dépendantes, cumulatives et majorées par le contact du froid. Elles sont parfois irréversibles, et leur monitoring régulier est indispensable pour diminuer les doses car elles peuvent compromettre l’autonomie des patients.

Le syndrome mains-pieds, associé aux fluoropyrimidines, peut avoir un impact fonctionnel majeur. Il se traite selon le grade par des soins locaux, des émollients, des corticoïdes topiques et, si nécessaire, par une adaptation de dose.

Bien que rare, un spasme coronarien peut survenir à l’injection du 5 -fluoro-uracile, contre-indiquant son utilisation ultérieure.

L’AP est fréquemment accompagné de comorbidités ou de manifestations spécifiques.

Les AP sont associés à la production de facteurs inflammatoires et prothrombogènes, devant faire discuter une anticoagulation préventive par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) en l’absence de risque hémorragique (envahissement duodénal par la tumeur)¹⁴.

Lors du diabète de type 3c, ou diabète pancréatogène/pancréatoprive¹⁵, la glycémie doit être monitorée régulièrement et un traitement peut être initié par metformine, voire par insuline.

En lien avec la compression extrinsèque de la voie biliaire ou du duodénum, respectivement, le traitement repose sur l’endoscopie interventionnelle avec pose de prothèses ou dérivations extra-anatomiques adaptées au projet thérapeutique¹⁶.

Le sevrage tabagique et alcoolique est indispensable pour limiter toxicités et complications, plus particulièrement pour les patients avec un projet curatif. Accompagner le sevrage fait partie des conseils d’hygiène de vie qui peuvent être donnés par tous les professionnels de santé, et, si besoin, le patient peut être adressé à un addictologue¹⁷.

L’AP est souvent associé à une fatigue persistante, invalidante, non soulagée par le repos. Elle concerne la majorité des patients et son impact est majeur sur la qualité de vie. Elle est multifactorielle : déconditionnement cardiorespiratoire, perte de masse et de fonction musculaire (sarcopénie), effets indésirables des traitements, fréquemment aggravés par des facteurs réversibles tels que l’anémie, la douleur, la dépression. Sa prise en charge est présentée dans le tableau 2. L’exercice physique est la seule intervention efficace, il n’existe pas d’agent pharmacologique permettant de diminuer la fatigue liée au cancer de façon significative¹⁸.

Les patients atteints d’AP sont parmi les plus dénutris en oncologie. Avec une incidence variant de 60 à 70  % selon les études^19,20, cette condition peut s’associer à une sarcopénie exposant le patient à un double danger  : celui de la maladie et celui d’une condition physique altérée²¹.

La prise en charge de la dénutrition doit être débutée dès le diagnostic, tout au long du parcours oncologique et, à l’instar de l’évaluation de la maladie oncologique, l’état nutritionnel et métabolique du patient doit être évalué régulièrement et le traitement adapté²².

En pratique, l’état nutritionnel initial est évalué grâce aux critères diagnostiques de la Haute Autorité de santé (HAS). Tous les patients atteints d’un AP sont en situation d’agression du fait de la pathologie maligne évolutive. Pour poser le diagnostic de dénutrition, il suffit d’un seul critère phénotypique présent parmi  : perte de poids de plus de 5  % en un mois ou 10  % en six mois ou par rapport au poids avant la maladie, ou indice de masse corporelle (IMC) bas (inférieur à 18,5 pour les patients jusqu’à 70 ans et inférieur à 22 pour les patients à partir de 70 ans), perte de masse et/ou de fonction musculaire. La sévérité de la dénutrition se détermine en fonction des différents critères comme l’albuminémie, le pourcentage de perte de poids ou l’IMC²³.

L’évaluation des marqueurs biologiques inflammatoires (protéine C-réactive, ratio neutrophiles/lymphocytes) permet d’apprécier l’importance du syndrome inflammatoire sous-jacent (cachexie). Le logigramme de la prise en charge nutritionnelle est représenté sur la figure 1. L’estimation des cibles d’apports énergétique et protéique ne nécessite pas en routine de méthode complexe type calorimétrie indirecte  : elle est respectivement de 30 kcal/kg/j et 1,5 g/kg/j²². Cette cible doit être couverte par le conseil diététique, les compléments nutritionnels oraux, et si ces apports restent insuffisants une nutrition artificielle entérale et/ou parentérale est mise en place. Chez les patients les plus dénutris, les apports doivent être augmentés progressivement, avec une surveillance biologique rapprochée pour prévenir le risque de syndrome de renutrition⁹. La nutrition entérale doit être initiée prudemment en cas de tumeur à risque de compression duodénale.

L’intervention nutritionnelle doit être combinée à une activité physique adaptée (APA)²⁴. À ce jour, il n’existe pas de recommandations spécifiques sur l’APA pour les patients atteints d’un AP. Les recommandations générales qui s’appliquent sont celles de la HAS²⁵ reprises par le Thésaurus national de cancérologie digestive⁹, mais il est important de souligner qu’elles doivent être personnalisées pour chaque patient et encadrées par des professionnels qualifiés en fonction de la situation et des limitations du patient, et intégrées pleinement dans son parcours de soins ^26 - 28. Les types d’activité et les repères sont résumés dans le tableau 3.

La prise en charge nutritionnelle et en activité physique adaptée s’inscrit dans une approche multimodale du parcours de soins du patient. Que cela soit en périopératoire, avec une préhabilitation, mais aussi dans des stades avancés du cancer, le recours à ces parcours multimodaux permet d’optimiser des capacités fonctionnelles du patient, de lutter contre la fatigue, de préserver la masse musculaire et d’améliorer la qualité de vie, même en situation de traitements lourds et prolongés²⁶.

La douleur concerne plus de 80  % des patients atteints d’AP²⁹. Multifactorielle, elle résulte à la fois de l’invasion tumorale, des traitements et de la sensibilisation centrale. Son contrôle repose sur une approche multimodale et peut nécessiter le recours à des équipes spécialisées  :

• opioïdes titrés selon les recommandations, associés si besoin à des co-analgésiques (antidépresseurs, gabapentinoïdes en cas de composante neuropathique)  ;

• neurolyse ou bloc du plexus cœliaque ; deux gestes sont possibles soit par voie échoendoscopique, soit par voie radiologique percutanée  :

• la neurolyse par injection d’alcool induit la destruction durable des ganglions ;

• le bloc provoque une inhibition temporaire du plexus cœliaque  ;

• techniques interventionnelles  :

• ablation par radiofréquence du plexus cœliaque (en cours d’évaluation par essai clinique)  ;

• radiochirurgie du plexus cœliaque  : avec radiothérapie stéréotaxique de haute précision, peut être utilisée en cas d’échec ou de contre-indication au bloc/neurolyse ou en complément  ;

• analgésie intrathécale  : réservée aux douleurs réfractaires. Il s’agit de l’installation d’une pompe implantable qui délivre morphine et anesthésiques locaux directement dans le liquide céphalorachidien, permettant de réduire les doses systémiques et leurs effets indésirables.

Les besoins psychologiques des patients atteints d’AP sont plus importants que dans d’autres cancers  : 96  % des patients expriment avoir eu un besoin psychologique et plus de la moitié un besoin psychologique important³⁰. Intégrer les soins psychosociaux à la prise en charge de l’AP permet d’améliorer la qualité de vie et l’état de bien-être pendant le parcours de soins.

Cependant, en pratique, l’accompagnement psychosocial systématique dès le début de la prise en charge est souvent difficile, faute de ressources. Un dépistage avec des outils validés (par exemple l’Hospital anxiety and depression scale) peut orienter la prise en charge vers les différents professionnels³¹.

Les aidants sont tous les membres de l’entourage, non professionnels, qui accompagnent le patient au long de sa journée et de son parcours. Tenir compte de leurs besoins et leur donner une place dans le parcours du patient peut impacter positivement le vécu et la santé de ce dernier³². Les aidants peuvent aussi être des alliés pour les professionnels de santé, permettant une meilleure adhésion à certaines thérapies, comme l’activité physique³³ ou le support nutritionnel³⁴.

Les associations de patients jouent un rôle croissant dans la prise en charge de l’AP (Espoir Pancréas, lire «  Vivre avec un cancer du pancréas  » dans La Revue du Praticien de janvier 2025). Elles offrent un soutien psychologique aux patients et aux aidants, facilitent l’accès à l’information médicale et mènent des actions de sensibilisation auprès du grand public.

L’AP illustre la nécessité d’une approche globale et multidisciplinaire (fig. 2). Les soins oncologiques de support – gestion des toxicités, traitement des comorbidités, lutte contre la dénutrition et la fatigue, contrôle de la douleur, soutien psychologique et accompagnement des aidants – doivent être intégrés précocement et poursuivis tout au long du parcours. Leur mise en œuvre conditionne non seulement la qualité de vie mais aussi, possiblement, la survie des patients. Les enjeux actuels résident dans une structuration renforcée des parcours de soins entre ville et hôpital, appuyée sur une collaboration étroite entre oncologues, soignants et patients.