Le bas appareil urinaire est dédié à une fonction physiologique essentielle de l’organisme, celle de stocker dans un réservoir interne tout au long de la journée les urines produites par les reins pour ensuite les évacuer au moment opportun. Cela s’appelle le cycle mictionnel. La perte d’urine involontaire qui caractérise l’incontinence urinaire traduit son dysfonctionnement.
Cycle mictionnel en deux phases, sous l’influence de nombreux paramètres
En apparence simple, le cycle mictionnel est en réalité sous l’influence de nombreux paramètres exogènes (proximité des toilettes, température…) et endogènes (pathologies métaboliques, neurologiques…) pouvant perturber cette mécanique quotidienne, altérer la qualité de vie, voire la mettre en danger (insuffisance rénale).
Le cycle mictionnel est constitué de deux phases : le remplissage – qui dure plus de 99 % du temps sur une journée – et la vidange. Chez un individu sans pathologie, ce cycle se répète cinq ou six fois par jour selon deux principes : un remplissage à basse pression et une miction volontaire.
La vessie a une fonction de réservoir et de moteur de la vidange. Ses propriétés élastiques (la compliance) lui confèrent une capacité à s’étirer pendant le remplissage, pour maintenir une pression endovésicale basse et éviter le reflux d’urines vers les reins.
De nombreux capteurs sensitifs situés dans la paroi informent sur le niveau de réplétion. La sensation de besoin d’uriner suit schématiquement plusieurs étapes : le besoin léger d’uriner (B1), le besoin normal d’uriner (B2), le besoin urgent (B3) et le besoin douloureux.
Lorsque les conditions sont réunies (lieu sûr et adapté, volume suffisant, besoin et envie d’uriner, moment approprié, intégrité de la commande neurologique et urinaire), le détrusor se contracte pour expulser les urines et le sphincter urétral s’ouvre pour permettre leur évacuation. Cette contraction doit être continue et soutenue jusqu’à vidange complète.
Le sphincter urétral est une valve qui empêche l’évacuation des urines tout au long du remplissage puis s’ouvre lors de la vidange. On devrait plutôt parler des sphincters, car il existe deux muscles : le strié et le lisse.
Commande nerveuse centrale
Une synergie parfaite entre le détrusor et le sphincter est nécessaire pour que les phases de contraction et relaxation antagonistes se répètent normalement. Cela est possible grâce au contrôle nerveux sur le bas appareil. La vessie est reliée à la moelle épinière lombosacrée par trois nerfs (figure) qui véhiculent les signaux nerveux moteurs et sensitifs vers le système nerveux central (SNC).
Il existe différents niveaux d’intégration et de contrôle du bas appareil urinaire par le SNC :1
les centres médullaires somatiques et du système nerveux autonome, sympathiques (remplissage) et parasympathiques (vidange) ;
le tronc cérébral, et particulièrement la zone du pont ;
le cerveau antérieur (cortex, thalamus, cervelet…).
Deux formes d’incontinence urinaire
Les symptômes du bas appareil urinaire présentés par les patients rapportant des troubles urinaires sont liés aux phases du cycle mictionnel et divisés en trois groupes : de remplissage, mictionnels (ou vidange) et post-mictionnels.
L’incontinence urinaire est un des symptômes de la phase de remplissage (la dysurie est un symptôme de la phase de vidange). Elle se définit chez l’adulte par la perte involontaire d’urines. Deux mécanismes d’incontinence sont décrits (tableau) : à l’effort (toux, poussée…), dans laquelle l’hyperpression abdominale précède la fuite ; par urgence, pour laquelle l’envie impérieuse d’uriner accompagne la fuite. Ces deux formes peuvent être combinées et traduisent alors une incontinence urinaire mixte.2
Incontinence urinaire à l’effort
L’incontinence urinaire à l’effort (IUE) est due à un dysfonctionnement urétral.
L’hypermobilité urétrale et l’insuffisance sphinctérienne en sont les deux causes. Elles peuvent résulter de nombreux facteurs : trauma, irradiation, chirurgie, antécédents pelviens et gynéco-obstétricaux, maladie neurologique, diabète, maladies respiratoires ou vieillissement.
Elle affecte plus fréquemment les femmes, mais les suites de chirurgie prostatique sont une cause classique de ce type d’incontinence chez l’homme.
Les IUE compliquées sont décrites en fonction de différents paramètres : antécédents de chirurgie de l’incontinence ou pelvienne, radiothérapie, symptômes neurologiques du bas appareil urinaire, prolapsus, symptômes de la phase de vidange, incontinence urinaire par urgence, uropathie malformative.
Incontinence urinaire par urgence
L’incontinence urinaire par urgence (IUU) est un symptôme entrant dans le cadre plus large du syndrome d’hyperactivité vésicale. Celui-ci est défini par la présence d’urgences avec ou sans pollakiurie ou nycturie, pouvant entraîner une fuite d’urines.
La physiopathologie de l’hyperactivité vésicale est complexe, multifactorielle et implique systématiquement un ou plusieurs dysfonctionnements de la commande nerveuse, allant des récepteurs sensitifs vésicaux aux régions corticales sus-décrites.
Les causes sont très variées et sont souvent classées selon l’origine neurologique (accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques…) ou l’atteinte du bas appareil urinaire (calcul, tumeur de vessie, hypertrophie bénigne de la prostate…). Quand aucune cause n’est retrouvée, l’incontinence urinaire par urgence est dite « idiopathique ». Ce diagnostic d’élimination recouvre lui-même diverses hypothèses étiologiques plus ou moins bien définies.
Outre les infections urinaires basses, de nombreuses comorbidités peuvent être retrouvées comme aggravant l’IUU : diabète, apnées du sommeil, syndrome métabolique, insuffisance rénale, bronchopneumopathie chronique obstructive, dépression ou consommation de tabac.
Caractéristiques communes
Dans les deux types d’incontinence, le surpoids, l’activité physique, la quantité de liquide absorbé par jour influencent la sévérité des symptômes d’incontinence.
Outils diagnostiques
Pour diagnostiquer et caractériser l’incontinence, un pad test* peut être utilisé.
Le questionnaire Urinary Symptom Profile (USP) porte sur l’intensité et la fréquence des symptômes urinaires au cours des quatre dernières semaines. Il est très pertinent pour évaluer la sévérité de l’incontinence et pour pondérer les deux mécanismes d’incontinence entre eux.3
Identifier le mécanisme et la cause pour orienter la prise en charge
Identifier le type d’incontinence est essentiel car il n’y a pas de prise en charge univoque de l’incontinence et celle-ci doit prendre en compte la cause – si elle est retrouvée – (tableau) ainsi que les facteurs favorisants.
2. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21(2):167‑78.
3. Harding CK, Lapitan MC, Arlandis S, et al. EAU Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptoms 2023;1-144.
