Que penser du droit d’essayer, right to try, et de son éventuelle importation en France  ?

Mettre les progrès thérapeutiques à la disposition des patients en permettant leur prise en charge par la solidarité nationale le plus rapidement possible est devenu une exigence constante de leurs associations et une préoccupation bienveillante des pouvoirs publics. Encore faut-il qu’il s’agisse de progrès démontrés et non pas de progrès seulement « présumés », voire de simples innovations sans réel progrès et, qu’en l’absence (provisoire) de la démonstration formelle et définitive de leur efficacité, un certain niveau de sécurité d’emploi soit assuré, en particulier chez nombre de malades fragiles. 

La question n’est pas d’opposer partisans et adversaires de l’innovation thérapeutique. L’enjeu est plutôt d’ordre éthique  : il s’agit de permettre à des patients en impasse thérapeutique d’accéder à des traitements susceptibles de leur être bénéfiques, tout en les protégeant contre des risques encore insuffisamment évalués. Toute la difficulté consiste alors à déterminer jusqu’où il est éthiquement acceptable d’abaisser les exigences de preuve lorsque l’urgence clinique paraît recommander d’agir le plus rapidement possible. C’est à la recherche de ce compromis que répondent les dispositifs réglementaires mis en place de part et d’autre de l’Atlantique. Cet équilibre n’est pas toujours facile à trouver, comme en témoigne le cas des retraits de marché. Ainsi, si des autorisations de mise sur le marché (AMM) conditionnelles, pour une mise à disposition plus rapide, peuvent être octroyées aux États-Unis par la Food and Drug Administration (FDA) et dans l’Union européenne par l’Agence européenne des médicaments (EMA) sur des données d’efficacité et de sécurité immatures, il leur arrive de procéder à des retraits du marché dans les années qui suivent, témoignant de la dangerosité de certaines décisions prématurées¹.

En France, face au risque de perte de chance induit par les délais de mise à disposition, des procédures d’accès compassionnel et d’accès précoce ont permis en 2025 à près de 180 000 patients de bénéficier d’une mise à disposition dérogatoire ou anticipée². Ces procédures reposent sur l’idée qu’il serait aussi contestable de refuser à un patient une innovation susceptible de lui être bénéfique que de l’exposer à un traitement dont le rapport bénéfices/risques serait encore trop incertain. Elles traduisent ainsi la recherche d’un juste milieu entre l’accès précoce à l’innovation thérapeutique et la protection des personnes les plus vulnérables. Les accès compassionnels, au nombre de 75 000 en 2025³, sont du ressort de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) qui se prononce au cas par cas. Les accès précoces pré-AMM et post-AMM, au nombre de 140 000⁴, relèvent des prérogatives de la Haute Autorité de santé. Les accès précoces pré-AMM permettent la prise en charge de malades en impasse thérapeutique par des candidats-médicaments ne disposant pas encore d’une AMM. 

Loin de constituer de simples contraintes administratives, les conditions auxquelles ces accès précoces sont soumis répondent à une préoccupation éthique de protection des personnes en situation de survulnérabilité, en veillant à ce que l’espoir suscité par une innovation demeure proportionné aux connaissances scientifiques disponibles. Mais un certain nombre de conditions, qui sont autant de protections pour les malades, doivent alors être remplies  : il n’existe pas de traitement approprié  ; la mise en œuvre du traitement ne peut être différée  ; l’efficacité et la sécurité d’emploi ont fait l’objet d’un avis favorable du Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’EMA  ; le médicament est présumé innovant⁴.

Pour autant, ces mesures ne semblent pas répondre pleinement aux attentes de certaines associations. Celles-ci, prenant parfois en exemple le droit d’essayer reconnu aux États-Unis, restent à l’affût de produits en développement, dont l’actualité est largement relayée par les réseaux sociaux, les annonces médiatiques, les pétitions ou les déclarations de leaders d’opinion parfois excessivement enthousiastes. Ces produits sont souvent qualifiés prématurément de «  prometteurs  » et présentés comme une ultime chance thérapeutique dans des situations d'impasse. 

C’est ainsi que s’est affirmée, aux Etats-Unis à partir de 2003, la revendication d’un droit, pour certains patients, d’essayer des produits en tout début de développement^5,6, indépendamment de toute présomption sérieuse d’efficacité et de sécurité⁶. Cette revendication, prise en considération par une loi dite right to try, signée en 2018 par Donald Trump lors de son premier mandat, permet à un laboratoire pharmaceutique de fournir à un patient dont le pronostic vital est menacé ou qui est en phase terminale de sa maladie (souvent un cancer) un produit en développement aux conditions suivantes  : le futur médicament a complété la phase I de son développement (on ne connaît alors à ce stade que sa pharmacocinétique humaine et l’éventail des doses, parmi lesquelles figurent celles qui seront ultérieurement retenues pour les essais cliniques de phases II et III)  ; les traitements déjà approuvés par la FDA dans le domaine ne sont pas utilisables  ; un médecin, dont la qualification peut différer d’un État à l’autre, recommande l’utilisation de ce produit  ; le patient qui n’est éligible à aucun essai clinique en cours a donné son consentement informé par écrit^7,8. 

Le right to try est sous-tendu par une conception très libérale de l’autonomie du patient. Il repose sur l’idée que, confrontée à une maladie sans autre recours thérapeutique, la personne peut légitimement assumer un niveau d’incertitude que les autorités sanitaires jugeraient excessif dans un autre contexte. Le recours au right to try résulte donc de l’action conjointe volontaire d’un trio constitué par le patient, son médecin et l’industriel fabricant du produit, en dehors de toute autorisation ou contrôle d’ordre administratif perçus comme autant de barrières⁹ et de causes de retard à traiter. Et ce en dehors de toute information exploitable pour la communauté. Une telle procédure est d’autant plus surprenante et inquiétante qu’elle vient en concurrence avec celle plus ancienne (1987) et bien établie de l’expanded access, autorisant un accès compassionnel dans les mêmes situations médicales mais requérant un contrôle par la FDA (pour répondre à la question  : le produit a-t-il une chance d’être bénéfique  ?), dont les décisions sont presque toujours favorables⁹, et l’avis d’un institutional review board pour approbation du protocole thérapeutique à mettre en œuvre. Cette double évaluation répond à une exigence éthique  : lorsqu’un patient est particulièrement vulnérable, la protection de son intérêt ne peut reposer exclusivement sur son accord, celui du médecin et du fabricant. Elle justifie l’intervention d’une instance indépendante, garante d'une appréciation aussi objective que possible de la balance bénéfices/risques.

Le recours à la procédure right to try, susceptible de permettre un accès au produit plus rapide que celui de la voie de l’expanded access en s’affranchissant de toute démarche administrative, se fait au détriment de la sécurité^10,11 et constitue une régression en matière de protection des patients. D’autant que, dans les faits, la plupart des produits envisagés (70  %) ne verront pas leur développement se poursuivre au-delà de la phase I^6,9, faute d’une présomption suffisante d’un futur rapport efficacité/sécurité d’emploi favorable¹². Et, de ce point de vue, le «  droit  » correspondant au right to try ne concerne donc pas tant le patient que le développeur du candidat-médicament. Sans doute existe-t-il des situations d’urgence où «  essayer  » tel produit en développement peut sembler préférable à ne rien tenter (on pense à certaines tumeurs cérébrales) et sans doute certains patients préfèrent-ils essayer un produit «  possiblement  » efficace (faux espoir  ?) plutôt que de participer à un essai clinique comportant un risque d'affectation à un bras placebo.

Si de tels arguments plaident en faveur d’un assouplissement des conditions d’accès aux traitements expérimentaux, ils ne dissipent pas pour autant les nombreuses réserves suscitées par le right to try¹². Cette procédure ne semble pas avoir la faveur des oncologues américains face à celui de l’expanded access^9,13,14. Elle ne préjuge pas du niveau d’informations sur les essais cliniques en cours dont devraient disposer les médecins lorsqu’ils contribuent au choix du produit expérimental par le patient. Elle dévalorise l’image de la FDA, autorité de régulation protectrice. Elle laisse le patient démuni de recours en cas de complications. Elle a concerné moins de 30 produits de 2018 à 2025¹⁵ pour un nombre de patients difficile à connaître mais très limité. Elle pourrait également nuire au recrutement pour les essais cliniques en cours. En effet, l’appréciation selon laquelle un patient ne remplit pas les critères d’inclusion ou présente un critère de non-inclusion dans un essai clinique ne semble soumise à aucun contrôle indépendant. Une telle absence de vérification ouvre la voie à des détournements de la procédure, justifiés par le choix, l’intérêt ou le confort du patient. 

De ce point de vue, le problème éthique dépasse la seule situation du malade concerné. En faisant courir le risque de fragiliser le recrutement des essais cliniques, le recours au right to try est susceptible de retarder l’acquisition des connaissances dont bénéficieront les patients de demain. Il met ainsi en tension l’intérêt immédiat d’un individu et la responsabilité collective envers les futurs malades. Cette tension renvoie au principe de responsabilité formulé par Hans Jonas, selon lequel les conséquences de nos décisions doivent être appréciées non seulement au regard des personnes présentes mais aussi de celles qui leur succéderont¹⁶.

Si le right to try interroge ainsi notre responsabilité envers les patients de demain, il soulève non moins de questions quant à la protection de ceux d’aujourd’hui. Peut-on véritablement parler de consentement éclairé lorsque les connaissances disponibles sur le produit demeurent aussi limitées¹⁷  ? Quelle est la nature de l’information délivrée au patient et quel niveau de contrôle scientifique cette information a-t-elle réellement subi  ? 

Au-delà de sa validité juridique, le consentement soulève ici une interrogation proprement éthique. Le respect de l’autonomie, en effet, ne consiste pas seulement à laisser un patient décider. Il suppose que sa décision puisse être prise dans des conditions compatibles avec une appréciation suffisamment lucide des bénéfices attendus et des risques encourus. Or, chez un malade confronté à une menace vitale, l’espoir d’une ultime possibilité thérapeutique est susceptible d’altérer cette appréciation, sans que soit mise en cause la sincérité de son consentement. Quant à l’industriel responsable du produit concerné, dont l’accord ne va pas de soi et peut nécessiter un certain délai, il a souvent toute raison d’être réticent ou même hostile à fournir un candidat-médicament prioritairement destiné aux essais cliniques, dont l’image risque d’être compromise pour la suite de son développement du fait de la survenue d’effets indésirables délétères, voire mortels, chez des patients polymédiqués et très fragiles^13,18,19. Enfin, bien qu’il soit prévu que l’industriel ne doive pas tirer profit de la mise à disposition de son produit, la question se pose de savoir si le coût du traitement, qui incombe personnellement au malade, sauf exceptions²⁰, constitue un fardeau financier supportable et surtout si le recours au right to try ne dépend pas uniquement des ressources financières des patients, créant une rupture d’équité au détriment des malades à faibles revenus^18,20.

Le dispositif américain du right to try ne saurait constituer un modèle pour le système français. Les régimes d’accès précoce et compassionnel satisfont déjà à l’impératif éthique d’offrir un recours aux thérapies innovantes en situation d’impasse, sans pour autant renoncer aux garanties scientifiques indispensables. À la différence de certains²¹, qui voient dans le right to try l’expression d’un plus grand respect de l’autonomie individuelle, nous pensons que le débat ne saurait se réduire à l’opposition classique entre autonomie et paternalisme. En réalité, en affranchissant l’accès aux molécules expérimentales du contrôle des autorités sanitaires, le right to try absolutise l’autonomie du patient au détriment d’autres exigences éthiques majeures, à commencer par la protection des personnes vulnérables et la responsabilité collective envers les malades futurs, indissociable de la production de connaissances fiables par la recherche clinique. Dès lors, l’enjeu n’est pas d’importer le modèle américain mais de préserver l’équilibre auquel tentent de parvenir les procédures françaises  : concilier l’accès rapide aux innovations, la protection des patients et la rigueur de l’évaluation scientifique.