L’infirmier en pratique avancée (IPA) jouera probablement un rôle important dans la prise en charge des maladies chroniques dans les années à venir , et en particulier dans l’accompagnement des patients asthmatiques (éducation thérapeutique du patient, prescription de certaines thérapeutiques, coordination des différents professionnels de santé...).
L’asthme est une maladie chronique fréquente chez l’adulte qui touche environ 7 à 8 % de la population générale. Les progrès dans sa prise en charge médicamenteuse et notamment l’avènement des corticoïdes inhalés ont permis de réduire significativement le risque de décès. En revanche, il est souvent difficile d’atteindre les objectifs principaux de la prise en charge de l’asthme proposés par la Global Initiative for Asthma (GINA) que sont le contrôle des symptômes et la prévention du risque futur lié à l’asthme (en pratique, la prévention des exacerbations d’asthme, qui mettent en jeu le pronostic vital).1
Reconnaître le mauvais contrôle de l’asthme
Les corticostéroïdes inhalés à faible dose permettent d’obtenir le contrôle des symptômes chez 80 à 90 % des patients asthmatiques adultes à condition qu’ils soient pris correctement et régulièrement.2
En France, plusieurs études ont confirmé que les symptômes de la majorité des patients n’étaient pas correctement contrôlés (48 à 82,8 %),3,4 malgré une offre médicamenteuse très large et très efficace.
La reconnaissance du mauvais contrôle des symptômes d’asthme repose en premier lieu sur la communauté médicale (médecin généraliste, allergologue, ORL et bien sûr pneumologue). Mais l’amélioration de la prise en charge de l’asthme passe aussi par les compétences propres du patient pour une meilleure évaluation de la réalité de son asthme. Cette compétence doit lui permettre de mieux appréhender ses symptômes pour mettre en place des actions personnalisées efficaces : « Je ne vais pas bien, je reconnais et j’identifie mes symptômes d’asthme, je sais quoi faire et j’ai suffisamment confiance pour mettre en place une action adaptée en regard de la dégradation de mon asthme ». Le contrôle des symptômes est un objectif prioritaire qui permet aux patients d’avoir une qualité de vie comparable à celle des sujets sains.5
Quelle place pour l’infirmier en pratique avancée ?
Les IPA sont habilités à prescrire les médicaments autorisés en accès direct au public, certains dispositifs médicaux et à renouveler ou adapter certaines prescriptions médicales. Cette nouvelle forme d’exercice nécessite deux ans de formation.6 Elle permet de répondre aux enjeux de santé publique que constituent le vieillissement de la population, la prise en charge des pathologies chroniques, l’organisation du parcours de soins, l’exercice coordonné et la pénurie de la démographie médicale. Le statut existe depuis la loi de 2016 ; les décrets relatifs à l’exécution de cette loi datent de 2018.
L’IPA participe à la prise en charge globale d’un patient dont le suivi lui est confié, à la conduite du diagnostic et des choix thérapeutiques définis par le médecin et à l’établissement d’un protocole d’organisation entre IPA et médecin. L’IPA peut prendre une place centrale dans le parcours de santé et dans la coordination du travail en équipe autour des patients asthmatiques.
Intérêt de l’éducation thérapeutique du patient
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) asthmatique joue un rôle essentiel dans la qualité de sa prise en charge. L’ETP, telle que définie par l’OMS,7« vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider, ainsi que leurs familles, à comprendre leur maladie et leur traitement, à collaborer et à assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie. ». Elle s’inscrit dans une démarche centrée sur le patient8 asthmatique et contribue, par une approche personnalisée, à renforcer ses capacités d’autodétermination et son rôle en tant qu’acteur de sa santé. On distingue trois finalités spécifiques à l’ETP :9
- l’acquisition et le maintien par le patient de compétences d’auto-soins et de sécurité (reconnaître et soulager les symptômes d’asthme, adapter les doses de médicaments d’urgence) ;
- l’acquisition et la mobilisation de compétences d’adaptation pour maîtriser leur existence, acquérir la capacité à vivre dans leur environnement et le modifier (prendre des décisions et résoudre un problème de santé, gérer ses émotions et maîtriser son stress, adapter son mode de vie, son alimentation, son activité physique) ;
- la résilience et l’acceptation de la maladie.
Elle est mise en œuvre par une équipe pluriprofessionnelle formée à l’ETP, qui peut être coordonnée par un IPA.
L’un des objectifs de l’ETP est la mise en place de plans d’action individualisés asthme (PAA) qui permettent la gestion par le patient de la perte de contrôle. Un PAA écrit doit être remis à tous les patients afin qu’ils sachent reconnaître une aggravation de leur asthme et y réagir.10,11,12 L’option d’un PAA fourni isolément reste peu efficace.13 Plusieurs études ont montré l’importance de fournir un PAA associé à une démarche éducative et à un suivi régulier qui permet la mise en place rapide par le patient d’une action adaptée dès le début de la majoration des symptômes et évite ainsi l’évolution vers une exacerbation sévère.14
Les IPA jouent donc un rôle essentiel dans la vie d’une structure d’éducation thérapeutique.
Un des objectifs est également de mettre en réseau les compétences et les outils utilisés dans ces structures. L’association Asthme & Allergies, qui est à l’initiative de la création de ces structures d’ETP en France, propose un annuaire les recensant (rezoaa.org). Les IPA peuvent être à la base d’échanges et de meilleures interactions entre les structures mais également avec le tissu associatif.
Accompagnement dans le parcours de soins
Au-delà de ses compétences cliniques, l’IPA formé à l'ETP apporte, dans le parcours de soins du patient, une posture d'éducation et dispose de compétences en matière de gestion et coordination du suivi du patient.
Mais l’IPA peut également jouer un rôle majeur au-delà de la coordination d’une équipe et d’un programme d’ETP. Les possibilités sont très larges et peuvent permettre de fluidifier un parcours de soins. Son rôle est également prépondérant dans le renforcement du lien entre ville et hôpital (gestion de la sortie d’hospitalisation), la préparation de réunions de concertation asthme, le lien avec les structures de recherche clinique, les déclarations de pharmacovigilance.
2. Beasley R, Harper J, Bird G, et al. Inhaled corticosteroid therapy in adult asthma. Time for a new therapeutic dose terminology. Am J Respir Crit Care Med 2019;199(12):1471‑7.
3. Raherison C, Mayran P, Jeziorski A, et al. Patient asthmatique : contrôle, ressenti et observance. Résultats français de l’enquête REALISE. Revue des Maladies Respiratoires 2017;34(1):19‑28.
4. Martinat Y, Clerson P, Maigret P. Étude nationale sur l’asthme non contrôlé, les facteurs de non-contrôle et de risque d’exacerbation : résultats de l’étude AIR. Revue des Maladies Respiratoires Actualités 2021;13(1):87‑8.
5. Jansson SA, Axelsson M, Hedman L, et al. Subjects with well-controlled asthma have similar health-related quality of life as subjects without asthma. Respiratory Medicine 2016;120:64‑9.
6. Ministère de la Santé. L’infirmier en pratique avancée. Améliorer l’accès aux soins en diversifiant l’activité des soignants. 27 janvier 2025. https://urls.fr/XDrPaG
7. Rapport OMS-Europe 1998. Éducation thérapeutique du patient.
8. Haute Autorité de santé. Démarche centrée sur le patient : information, conseil, éducation thérapeutique, suivi. Mai 2015. https://urls.fr/kFfDsp
9. Haute Autorité de santé. Recommandations. Éducation thérapeutique du patient : définition, finalités et organisation. Juin 2007. https://urls.fr/xXapgQ
10. Gatheral TL, Rushton A, Evans DJ, et al. Personalised asthma action plans for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD011859.
11. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: An evidence-based review the key components. Thorax 2004;59:94-9.
12. Pinnock H, Parke HL, Panagioti M, et al. Systematic meta-review of supported self-management for asthma: A healthcare perspective. BMC Med 2017;15:64.
13. Ring N, Jepson R, Hoskins G, et al. Understanding what helps or hinders asthma action plan use: A systematic review and synthesis of the qualitative literature. Patient Educ Couns 2011;85:e131-43.
14. Kuhn L, Reeves K, Taylor Y, et al. Patients with a longer duration of symptoms of acute asthma are more likely to require admission to hospital. Emerg Med 2002;14:142-5.