Il ne faut surtout pas manquer les formes entraînant la dysfonction d’un organe pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel, et toujours évaluer et prendre en charge les signes d’inconfort persistants, qui peuvent retentir sévèrement sur la qualité de vie des patients.
La sarcoïdose est une maladie systémique, de cause inconnue, touchant presque constamment le poumon et le système lymphatique. Elle est caractérisée par la formation de granulomes tuberculoïdes dans les organes atteints.1-3 Le diagnostic et la prise en charge thérapeutique peuvent être difficiles en raison de la diversité des tableaux cliniques, du retentissement et de l’évolution de la maladie. Les objectifs du clinicien sont de ne pas manquer les formes avec dysfonction d’un organe pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel, qualifiées de « dangereuses » mais aussi d’évaluer et de prendre en charge les signes d’inconfort persistants, qui peuvent retentir sévèrement sur la qualité de vie des patients. Le traitement de la sarcoïdose n’est pas systématique, mais si nécessaire, les corticoïdes, aux effets indésirables notables, sont à donner en première intention.

Épidémiologie

En France, la sarcoïdose est considérée comme une maladie rare, avec une prévalence estimée à près de 30/100 000 habitants et une incidence de 4,9/100 000 habitants/an dans une étude menée récemment en Seine-Saint-Denis.4 Les dernières études montrent que l’âge de déclaration de la maladie recule, apparaissant plus souvent après 45 ans chez les femmes et avant 45 ans chez les hommes.4-7 En revanche, la sarcoïdose est très rare avant l’âge de 15 ans et après 75 ans. Les femmes sont souvent un peu plus touchées, avec un pic d’incidence périménopausique. Le risque de développer une sarcoïdose est trois fois plus fréquent chez les patients d’origine africaine subsaharienne ou afro-américaine.4 L’obésité augmente le risque de sarcoïdose.8 La sarcoïdose est habituellement sporadique, mais des formes familiales se voient dans 4 à 8 % des cas. Enfin, le risque de survenue d’une sarcoïdose chez un parent du premier degré d’un patient atteint est multiplié par un facteur de 3,7.9 Le risque de transmission génétique a été calculé récemment à 39 %, les facteurs environnementaux apparaissant très importants.9 La sarcoïdose étant une maladie polygénique ne relève pas d’une consultation en conseil génétique.

Pathogénie

Le granulome sans nécrose caséeuse (contrairement à celui de la tuber culose) est la lésion histologique clef de la maladie sans pour autant en être spécifique. Le granulome est constitué d’un follicule central composé de macrophages, cellules épithélioïdes (macrophages activés produisant de nombreuses cytokines) et cellules géantes (fusion de cellules épithélioïdes) qui entrent en contact avec les lymphocytes T CD4+. Ce follicule est entouré d’une couronne lymphocytaire (T CD8+ et B). La cause de la maladie n’est pas connue, mais l’hypothèse principale est celle d’une réaction immunitaire exagérée (notamment de type Th1 avec la production de tumor necrosis factor alpha [TNFα], face à un antigène inconnu chez un patient génétiquement prédisposé, menant à la formation de granulomes.10 Un facteur environnemental est suggéré par la fréquence des localisations respiratoires, cutanées et ophtalmologiques, par la variabilité saisonnière de la maladie,11 par le pic d’incidence de cas de sarcoïdose multiviscérale noté chez les pompiers exposés aux nanoparticules après l’attaque du World Trade Center,12 par la présence de pathogènes (Propionibacterium acnes, peptides de mycobactéries) dans les tissus de certains patients,13 et par les variations importantes du nombre de cas dans certaines zones géographiques limitées.14 Les mécanismes expliquant la persistance du granulome et du développement de fibrose dans certains cas ne sont pas bien compris mais pourraient faire intervenir entre autres les lymphocytes T régulateurs, Th17.1, Th2 et les macrophages polarisés de type M2.10, 15

Circonstances de découverte

Délai diagnostique

Le diagnostic de sarcoïdose est parfois difficile à poser, avec un délai après les premières manifestations cliniques pouvant dépasser 6 mois dans 30 % des cas. Les délais sont augmentés en cas de symptômes respiratoires, qui sont peu spécifiques et orientent à tort vers d’autres maladies plus fréquentes, vers un asthme ou une bronchite chronique, ou en cas de manifestations rares. En revanche, une atteinte cutanée, plus suggestive, entraîne un diagnostic rapide. Dans la moitié des cas, les patients consultent plus de quatre médecins successifs avant que le diagnostic ne soit posé.16

Mode de révélation

Les principaux modes de révélation sont les symptômes respiratoires (toux sèche persistante, dyspnée plus rare, douleurs thoraciques liées à de volumineuses adénopathies intrathoraciques), le syndrome de Löfgren, les atteintes extrathoraciques fréquentes (cutanées, ganglionnaires périphériques, oculaires) et les signes généraux, notamment une fatigue souvent profonde.17, 18 Dans moins de 10 % des cas, la découverte est fortuite, sur une imagerie thoracique.17 Enfin, la maladie peut être révélée devant une hypercalcémie (surtout après exposition solaire estivale, prescription inappropriée de vitamine D ou en cas d’atteinte rénale).
Le syndrome de Löfgren est défini par l’association d’adénopathies intrathoraciques hilaires bilatérales avec un érythème noueux (surtout chez les femmes), ou une atteinte inflammatoire périarticulaire bilatérale isolée des chevilles (plus fréquente chez l’homme).19 Ce tableau a un bon pronostic dans 90 % des cas.
La fatigue est notée dans 70 % des cas de sarcoïdose (v. infra),20 parfois invalidante, avec nécessité d’arrêts de travail, indépendamment de la sévérité des atteintes viscérales de la maladie. Une fièvre est rarement présente, sauf en cas de syndrome de Löfgren, de syndrome de Heerfordt (parotidite bilatérale + uvéite + paralysie faciale périphérique), d’atteinte hépatique ou rénale, une fièvre devant toujours faire éliminer un diagnostic différentiel. De même, un amaigrissement significatif est rare, sauf en cas de syndrome de Löfgren ou d’atteinte multiviscérale du sujet âgé.

Démarche diagnostique

Critères diagnostiques

La confirmation diagnostique repose surtout sur un tableau clinico-radiologique le plus souvent évocateur ou au moins compatible, la mise en évidence de granulomes typiques sans nécrose caséeuse, et sur l’exclusion des autres causes de granulomatose, en particulier la tuberculose.1 Il n’existe pas de marqueur spécifique de la maladie, mais un score diagnostique en cours d’étude répertoriant les différentes données cliniques, biologiques, radiologiques et histopathologiques trouvées au cours de la sarcoïdose, pourrait être un outil intéressant.21 Certaines situations ne nécessitent pas le recours à la biopsie, comme le syndrome de Löfgren, très spécifique de la sarcoïdose, ou la présence d’adénopathies médiastinohilaires bilatérales typiques asymptomatiques, mais sous réserve d’une surveillance bien programmée.

Stratégie de recherche des granulomes

La mise en évidence de granulomes typiques reste le plus souvent nécessaire, surtout si le tableau n’est pas habituel et/ou lorsqu’un traitement est envisagé.2, 3
Il faut privilégier, si la clinique le permet, les biopsies des lésions facilement accessibles, et qui sont « rentables » comme les lésions cutanées (excepté l’érythème noueux), les adénopathies périphériques (prélevées sous contrôle échographique pour les adénopathies superficielles),22 la biopsie des nodules conjonctivaux.
Compte tenu de la prévalence de l’atteinte pulmonaire, les prélèvements réalisés au cours d’une endoscopie bronchique ont un très bon rendement diagnostique et sont à envisager en l’absence de lésions superficielles. En outre, la fibroscopie bronchique permet la recherche de mycobactéries et renseigne sur l’existence ou non de lésions macroscopiques, en particulier de sténoses. Les biopsies bronchiques étagées (au moins 6) sont positives dans 30 à 100 % des cas selon l’absence ou la présence de lésions bronchiques macroscopiques.2 Le lavage broncho-alvéolaire montre une alvéolite lymphocytaire modérée (20-50 %) à lymphocytes T CD4+ dans 80 % des cas. Un rapport lymphocytes T CD4/CD8 supérieur à 3,5 est évocateur de sarcoïdose mais est insuffisant pour affirmer le diagnostic.3 Les biopsies pulmonaires transbronchiques ont une rentabilité diagnostique de 40 à 90 % mais exposent à un risque faible de pneumothorax ou d’hémoptysie. Si le patient a des adénopathies médiastinales et/ou hilaires, situation rencontrée dans 70 % des cas, la cytoponction transbronchique de ganglions intrathoraciques guidée par écho-endoscopie a une excellente rentabilité diagnostique et doit être privilégiée si les biopsies bronchiques sont négatives ; la présence du cytologiste sur place ne permet pas de diminuer la durée de l’examen mais de réduire le nombre de prélèvements.23 Cet examen a supplanté la médiastinoscopie.
En cas de négativité, on peut réaliser une biopsie des glandes salivaires accessoires (positive dans 40 % des cas dans les formes pauci-viscérales) particulièrement indiquée chez le sujet âgé ; une biopsie hépatique (sensibilité 70 % mais faible spécificité), réservée aux patients ayant une anomalie biologique hépatique ; ou un prélèvement orienté par la tomographie par émission de positons au 18F-fluorodésoxyglucose [18FFDG-TEP]). La biopsie transthoracique sous contrôle tomodensitométrique peut apporter le diagnostic en cas de nodule ou de condensation.
La biopsie pulmonaire chirurgicale par vidéochirurgie assistée est très exceptionnellement nécessaire et peut être discutée dans les formes atypiques : pneumopathie infiltrative diffuse sans adénopathie, ou de nodules pulmonaires. Elle tend à être supplantée par la réalisation de cryobiopsies pulmonaires transbronchiques sous anesthésie générale via une bronchoscopie rigide.24 Elle permet d’obtenir des biopsies de meilleure qualité (meilleure préservation tissulaire et de l’architecture) et de taille plus importante que les biopsies transbronchiques standard. Elle pourrait éviter le recours à la biopsie pulmonaire chirurgicale. Néanmoins, elle expose au risque d’hémoptysie et de pneumothorax.24

Bilan initial

Le bilan à réaliser lors du diagnostic fait l’objet du tableau 1. Il s’attache à rassembler des arguments contre un diagnostic différentiel, à rechercher une localisation fréquente, potentiellement sévère et/ou asymptomatique et à confirmer une atteinte d’organe. Les principaux diagnostics différentiels sont la tuberculose ou les mycobactérioses non tuberculeuses, l’histoplasmose et la maladie de Whipple. Les pathologies environnementales et professionnelles sont aussi à exclure (bérylliose pulmonaire chronique) ainsi que les cancers s’accompagnant de granulomes (lymphomes, cancer pulmonaire). Enfin sont à éliminer les causes médicamenteuses ou une maladie dysimmunitaire : déficit immunitaire commun variable, reconstitution immunitaire chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), maladie de Crohn.

Bilan clinique

À l’interrogatoire, on recherche des éléments évocateurs de sarcoïdose (antécédent d’érythème noueux, antécédent familial de sarcoïdose), une exposition professionnelle (béryllium), ou environnementale à des aérocontaminants organiques, un contage tuberculeux ou un séjour en zone d’endémie, la notion d’infections à répétition (déficit immunitaire commun variable), la recherche d’une cause médicamenteuse de granulomatoses, en s’aidant...

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