Spondylodiscite infectieuse

Les spondylodiscites infectieuses, aussi appelées infections discovertébrales, constituent la forme la plus classique des infections rachidiennes. Il s’agit de la plus fréquente des ostéomyélites hématogènes de l’adulte, représentant entre 3 et 5 % d’entre elles^1,2.

Si la lombalgie constitue la première cause de consultation en médecine générale, l’incidence globale des spondylodiscites est, quant à elle, très faible (de 2,2 à 11,3/100 000), mais augmente avec l’âge, surtout après 70 ans³. Le diagnostic d’infection discovertébrale peut être aisé lorsque la triade suivante est présente : rachialgie, fièvre et raideur rachidienne, d’autant plus s’il existe une porte d’entrée infectieuse. Cependant, dans la plupart des cas, on note un certain temps d’errance diagnostique. Dans les études, une médiane de vingt à trente jours est décrite entre les premiers symptômes et le diagnostic positif^2,4.

Les examens complémentaires doivent être rapidement prescrits en cas de rachialgie associée aux « drapeaux rouges » suivants : âge supérieur à 55 ans, horaire inflammatoire des douleurs, toxicomanie intraveineuse, rachialgies dorsales, fièvre, contexte de bactériémie ou concentration en protéine C réactive élevée.

Il est néanmoins important de noter que la fièvre peut être absente dans près de la moitié des cas !

Les infections discovertébrales postopératoires ou survenant sur matériel rachidien ne sont pas abordées dans cet article ; leur prise en charge est à discuter avec le chirurgien référent ou en centre de référence.

Concernant les infections discovertébrales survenant sur rachis natif, les principaux facteurs de risque identifiés sont un âge supérieur à 65 ans, le diabète, l’obésité, la toxicomanie intraveineuse et l’immunodépression.

Une présentation plus chronique, chez un sujet plus jeune, originaire de zone d’endémie ou vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), avec des signes associés comme des sueurs nocturnes, une toux et une perte de poids doit faire évoquer une tuberculose rachidienne (mal de Pott). Les autres causes « historiques », telles que la brucellose ou encore la maladie de Whipple, sont très rares, voire exceptionnelles en France hexagonale.

Le diagnostic positif d’infection discovertébrale repose sur une approche alliant imagerie et microbiologie, afin de confirmer l’atteinte et d’identifier le germe responsable.

Toute suspicion de spondylodiscite doit faire orienter le patient en urgence en milieu hospitalier.

En cas de sepsis, de doute sur un déficit neurologique ou d’impossibilité de rendez-vous rapide en rhumatologie, un adressage aux urgences est indispensable afin d’éliminer une complication générale (bactériémie, endocardite) ou fonctionnelle (compression médullaire, instabilité rachidienne).

Pour les formes plus chroniques et non compliquées, le bilan peut être débuté en médecine générale (bilan biologique, demande d’imagerie), mais l’accès limité à une IRM dans un délai rapide retarde souvent l’avancée des explorations en cabinet de médecine générale et justifie d’un adressage sans délai en milieu hospitalier.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen morphologique de choix pour confirmer le diagnostic d’infection discovertébrale. Elle doit être réalisée dans les soixante-douze heures après la suspicion diagnostique, et en urgence (moins de 6 heures) s’il existe un déficit neurologique.

L’examen doit comporter une analyse de toute la colonne vertébrale, avec au moins deux plans orthogonaux pour le ou les niveaux affectés⁵.

En cas de forte suspicion clinique et de première IRM négative, une deuxième peut être réalisée huit à quinze jours plus tard car il existe de rares cas de faux négatifs si l’IRM est effectuée trop précocement.

Cet examen permet de confirmer l’atteinte inflammatoire du disque et des plateaux vertébraux adjacents (fig. 1) et les éventuelles complications (abcès musculaire [fig. 2], épidurite ou abcès épidural [fig. 3], compression médullaire ou radiculaire, atteinte structurale vertébrale).

En cas de contre-indication à l’IRM, la réalisation d’un scanner rachidien ou d’un TEP-scanner est préconisée.

Les radiographies du rachis de face et de profil, idéalement en charge, sont utiles dès le diagnostic car elles permettent de suivre l’atteinte structurale et d’aider à établir le pronostic fonctionnel⁶.

Le diagnostic microbiologique est indispensable avant le début de l’antibiothérapie. Les hémocultures sont positives dans environ deux tiers des cas⁵. En cas de négativité, une biopsie discovertébrale est réalisée sous guidage scopique ou scanographique ; elle doit comporter au minimum une analyse bactériologique (trois prélèvements), mycobactériologique et anatomopathologique.

Les principaux micro-organismes responsables d’infections discovertébrales en France sont détaillés dans le tableau 1.

La recherche d’une endocardite infectieuse (associée dans 5 à 20 % des cas) par échographie cardiaque doit être systématique en cas d’infection discovertébrale à staphylocoque, streptocoque ou entérocoque, même si les hémocultures sont négatives.

En cas de biopsie négative, les recherches de germes atypiques (biologie moléculaire ou sérologies spécifiques) sont à discuter au cas par cas, en fonction du terrain et du contexte clinique (très rares cas d’infections discovertébrales fongiques, brucellose, maladie de Whipple…).

Les recommandations thérapeutiques ont été mises à jour par la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), en association avec la Société française de rhumatologie, la Société française de radiologie et la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique, et publiées en 2023⁵. Comme toute infection ostéoarticulaire, le traitement fait appel à une équipe multidisciplinaire, et toujours en hospitalisation dans un premier temps. La première urgence est d’évaluer le risque neurologique et la stabilité rachidienne.

En cas de déficit neurologique présent d’emblée, l’avis d’un chirurgien rachidien en urgence est indispensable afin de réaliser une chirurgie de décompression le plus rapidement possible, associée, si nécessaire, à une ostéosynthèse de stabilisation rachidienne.

En cas de signe neurologique non déficitaire ou moins sévère (radiculalgie), un avis s’impose rapidement, même si la chirurgie n’est alors pas systématique.

Le drainage d’un abcès épidural ou des parties molles est discuté en cas de persistance de signes infectieux en dépit d’une antibiothérapie adaptée.

L’antibiothérapie est d’une durée de six semaines, avec des molécules de bonne diffusion osseuse et à forte dose. Le tableau 2 résume les propositions d’antibiothérapies initiale et d’entretien adaptées aux germes le plus souvent en cause dans les infections discovertébrales rencontrées en France hexagonale, hors cas particuliers d’allergies, d’insuffisance rénale ou de multi-résistance. Ces derniers cas relèvent d’un avis spécialisé en infectiologie.

Les recommandations récentes tendent vers des durées d’antibiothérapie de plus en plus courtes : sept jours par voie intraveineuse en cas de bactériémie à Staphylococcus aureus et au total, en cas de bonne évolution, pas plus de six semaines.

L’immobilisation est l’aspect qui a probablement été le plus remis en question dans ces nouvelles recommandations⁵, en lien avec les pratiques, qui tendent vers une remobilisation la plus précoce possible et l’allègement des indications de port d’un corset rigide⁴. Le décubitus strict n’est plus la règle, dès lors que le patient a peu de douleurs et qu’il n’a pas de critères d’instabilité clinique ou radiologique.

Le corset rigide confectionné sur mesure doit être prescrit systématiquement pour toute infection discovertébrale cervicale, mais seulement indiqué en cas d’instabilité ou de douleurs intenses pour les localisations thoraciques et lombaires. Il peut être relayé par une ceinture de soutien lombaire souple après quelques semaines ou dès que les douleurs diminuent, afin d’en faciliter le sevrage. En outre, des conseils simples sont délivrés au patient afin de faciliter l’acceptabilité du corset ; la figure 4 est un exemple de fiche d’information pouvant lui être remise en sortie d’hospitalisation.

Infections rares mais potentiellement graves, les infections discovertébrales sont associées à une mortalité à un an de 3 à 24 %⁷ et à une morbidité élevée du fait des douleurs, de possibles complications neurologiques et de la perte d’autonomie qu’elles entraînent. Redoutées, les complications neurologiques surviennent précocement, en moyenne dans les dix premiers jours de prise en charge⁴. Il faut donc être particulièrement vigilant pendant cette période durant laquelle le patient est généralement encore hospitalisé.

L’antibiothérapie prolongée doit bénéficier d’un contrôle régulier des tolérances clinique et biologique : hémogramme, bilans hépatique et rénal au minimum tous les quinze jours. Le patient est suivi en moyenne pendant un an en consultation spécialisée, avec un contrôle radiographique qui est suffisant en l’absence d’apparition de nouveau signe neurologique⁵.