Lombalgie : ce qu’il faut faire (et ne pas faire)

La lombalgie est la première cause d’invalidité dans le monde, avec 619 millions de personnes atteintes en 2020 et une prévalence vie entière estimée à 40 %. Une lombalgie sur cinq entraîne un arrêt de travail.

Dans plus de 90 % des cas, aucune cause spécifique n’est identifiée : on parle de lombalgie commune. Mal comprise, elle résulte de l’interaction hétérogène entre divers facteurs biologiques (dysfonctionnement musculaire, articulaire, ligamentaire), psychologiques (dépression, anxiété, croyances délétères sur la lombalgie), professionnels et socio-économiques. On la qualifie d’aiguë (ou lumbago : durée < 6 semaines), subaiguë (6 à 12 semaines) ou chronique (> 12 semaines).

Environ 5 à 10 % des cas s’expliquent par une radiculopathie lombaire (par hernie discale ou sténose du canal lombaire). Moins de 1 % des situations correspondent à d’autres diagnostics : fracture vertébrale, spondyloarthrite axiale, spondylodiscite infectieuse, tumeur, pathologie viscérale ou vasculaire… Chez 1 patient sur 1 000, la lombalgie s’accompagne de signes neurologiques nécessitant une imagerie urgente (voir plus bas).

Un article du JAMA propose une mise au point reposant sur 108 publications parues entre 2005 et 2026 dont 50 méta-analyses, 15 revues systématiques, 18 essais randomisés et 8 guidelines internationales.

L’interrogatoire précise :

• durée, distribution, fréquence, intensité, retentissement fonctionnel des symptômes. Les patients rapportent fréquemment des difficultés à marcher, se pencher, porter des objets… La douleur peut irradier dans les fesses ou les cuisses sans suivre la distribution d’un dermatome. Deux tiers des patients identifient un évènement précipitant ;

• facteurs d’exacerbation et d’amélioration : aggravation en posture prolongée assise ou debout ou lors de mouvements, et amélioration au repos ou au changement de position ;

• antécédents d’épisodes de lombalgie (chez 75 % des patients) et de traitement associé ;

• présence de comorbidités : cardiovasculaires, métaboliques, psychiatriques… (72 % des cas) ;

• facteurs psychosociaux associés à un risque accru de chronicité : difficultés émotionnelles (dépression, anxiété, stress…), attitudes inappropriées liée à la lombalgie (évitement d’activités habituelles par anticipation de la douleur, peur que la douleur entraîne un handicap grave…), problèmes liés au travail.

L’examen comprend l’évaluation de la symétrie de la colonne vertébrale, de la posture et de l’amplitude articulaire, la palpation à la recherche de points douloureux au niveau des vertèbres et des tissus mous environnants, ainsi qu’une évaluation générale de la mobilité (test du lever de chaise, analyse de la démarche) pour évaluer les limitations fonctionnelles.

On élimine les maladies non spinales pouvant expliquer les douleurs lombaires : pathologie de la hanche (coxarthrose), douleur référée d’origine viscérale (pancréatite) ou vasculaire (AOMI, anévrisme de l’aorte), syndrome viral… Des pathologies spinales peuvent aussi être en cause : cancer, infection spinale, fracture vertébrale… On recherche les signes d’alerte nécessitant une imagerie immédiate ou différée (voir plus bas).

En cas de suspicion de sciatique, l’examen physique est complété par des évaluations spécifiques : manœuvre de Lasègue, dorsiflexion du gros orteil et du pied, réflexe achilléen… (encadré).

L’article du JAMA propose un algorithme diagnostique .

L’imagerie n’est pas préconisée en routine car elle n’est pas associée à une amélioration clinique et identifie fréquemment des « incidentalomes » bénins. Ces derniers peuvent entraîner des explorations voire des interventions inutiles, et nourrir l’anxiété et les croyances délétères du patient (attribution des douleurs aux incidentalomes par exemple).

L’imagerie doit donc être réservée aux patients ayant des déficits neurologiques importants ou évolutifs, des signes évocateurs d’autres pathologies graves, ou en l’absence d’amélioration d’une lombalgie après 1 mois de thérapie comprenant éducation thérapeutique, conseils d’autogestion et traitement, médicamenteux (AINS) ou non (exercice). Les situations appelant à réaliser immédiatement ou à considérer une imagerie sont précisées respectivement dans les tableaux 1 et 2.

La prise en charge initiale de la lombalgie commune repose sur l’information et les conseils : expliquer le diagnostic, encourager à reprendre les activités quotidiennes et être physiquement actif, éduquer à l’autogestion.

Les traitements non pharmacologiques associés à une réduction faible et temporaire de la douleur sont la manipulation vertébrale, l’acupuncture, l’application locale de chaleur et le massage. La HAS ne propose qu’en 2^e intention la manipulation vertébrale, et considère que l’acupuncture n’a pas démontré son efficacité. Un programme d’exercices supervisé par un kiné n’est pas recommandé, mais reste envisageable en cas de haut risque de chronicité (cf. risques psychosociaux). Les activités sportives et l’APA sont indiquées en première intention.

Les traitements pharmacologiques sont à réserver aux patients n’ayant pas accès aux approches non pharmacologiques, nécessitant une amélioration symptomatique rapide ou souffrant de douleurs limitant substantiellement la fonction. En 1^re ligne, on peut proposer les AINS et les myorelaxants. Les benzodiazépines et les corticoïdes systémiques n’ont pas de place. Le paracétamol non plus, selon les auteurs ; toutefois, les recos HAS de 2019 lui laissent une place en 1^re ligne dans le traitement symptomatique de la douleur.

Les opioïdes sont à réserver en 2^e intention aux patients à lombalgie sévère handicapante (EN ≥ 6/10) ne répondant pas aux traitements de première intention, même s’ils ont peu voire pas d’effet par rapport au placebo. Ils doivent être proposés maximum 14 jours à la plus faible dose efficace.

Les traitements non pharmacologiques, préconisés en première ligne, comprennent un programme d’exercices supervisé par un kiné (≥ 20 h sur 8 - 12 semaines), et des thérapies comportementales et cognitives (TCC). Chez les patients ayant un handicap fonctionnel important ou ne s’améliorant pas avec ces approches, il faut envisager un programme de réhabilitation multidisciplinaire intégrant des composantes physiques et comportementales. La manipulation vertébrale est envisageable pour une réduction temporaire de la douleur. Des traitements pharmacologiques sont envisageables : AINS, paracétamol (même s’il n’a pas démontré son efficacité), opioïdes (seulement en cas de douleur sévère sans amélioration, en toute dernière intention, avec réévaluation régulière et décroissance après 6 mois de traitement continu).

En cas de troubles anxiodépressifs associés, les recommandations américaines et françaises proposent les IRSNa (duloxétine), mais pas les recos britanniques ni celles de l’OMS.

Il convient de rassurer les patients en leur expliquant que la plupart des lombalgies ne sont pas le signe d’une pathologie grave ; les fluctuations de l’intensité de la douleur sont courantes et n’entraînent pas de lésions tissulaires. La lombalgie commune aiguë est généralement spontanément résolutive, avec une amélioration significative dans les six semaines et 72 % de rétablissement à 12 mois. Les résultats sont similaires dans l’atteinte subaiguë.

Le pronostic est moins bon pour la lombalgie chronique, avec 42 % de rétablissement à 12 mois et une diminution moyenne de la douleur plus faible que dans le lumbago. Toutefois, il faut rassurer les patients : l’amélioration fonctionnelle est possiblemême quand la douleur ne disparaît pas complètement.