Si la prise en charge de 1re ligne de la stéatose et de la stéatohépatite repose sur les mesures hygiéno-diététiques (régime alimentaire, exercice physique, lutte contre les facteurs de risque CV), deux médicaments se sont montrés efficaces dans les études cliniques : le resmétirom et le sémaglutine. En France, le resmétirom (Rezdiffra) a obtenu une autorisation d’accès précoce dans la MASH pour les fibroses avancées (F3) sans cirrhose en février 2026. Le sémaglutide, quant à lui, s’est vu attribuer par la FDA une extension d’AMM conditionnelle en cas de MASH avec fibrose hépatique modérée à avancée.
Pour encadrer les pratiques, l’European Association for the Study of the Liver (EASL), l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) et l’European Association for the Study of Obesity (EASO) ont publié les premières guidelines européennes dans le Journal of Hepatology.
Bien repérer les patients
Pour les experts, les tests non invasifs peuvent se substituer à une biopsie pour repérer les patients ayant une fibrose hépatique significative ou avancée, associée à un risque accru d’événements hépatiques. Ils précisent par ailleurs les valeurs seuils :
Mesure de la rigidité hépatique comprise entre 10 et 20kPa par élastographie impulsionnelle à vibration contrôlée (VCTE), confirmée par des mesures répétées ou par un autre test non invasif.
Mesure de la rigidité hépatique comprise entre 3,1 et 5,0 kPa par élastographie par résonance magnétique (MRE).
Score ELF (Enhanced Liver Fibrosis) compris entre 9,8 et 11,3, idéalement confirmé par un autre test non invasif.
Resmétirom ou sémaglutine ?
Les auteurs insistent sur le fait que les médicaments doivent toujours être associée à une modification globale du mode de vie, qui reste le pilier de la prise en charge de la MASH.
Le choix du traitement médicamenteux doit être adapté au profil patient.
En pratique :
le resmétirom peut être privilégié chez les personnes n’ayant ni obésité ni diabète de type 2, ou lorsqu’un traitement par agoniste du récepteur du GLP- 1 est déjà instauré pour une autre indication ou n’est pas toléré ;
le sémaglutide est à préférer chez les personnes avec une obésité ou un surpoids associé à des comorbidités, un diabète de type 2 avec des valeurs glycémiques hors des objectifs thérapeutiques, une maladie cardiovasculaire établie, ou une maladie rénale chronique associée à un surpoids/une obésité et/ou à un diabète de type 2.
Les situations cliniques orientant le choix du resmétirom ou du sémaglutide sont détaillées dans l’encadré ci-dessous.
Chez les adultes ayant une cirrhose liée à la MASH, les données sont insuffisantes et ne permettent pas de statuer sur la place de ces molécules.
Quelle surveillance ?
Pour les adultes recevant du resmétirom, les experts proposent un suivi à 3, 6 et 12 mois au cours de la première année, afin de surveiller les événements indésirables et les paramètres biologiques hépatiques, puis tous les 6 mois. La surveillance de la fonction thyroïdienne n’est recommandée qu’en cas d’antécédents d’hyper ou d’hypothyroïdie, ou de prise d’un traitement hormonal thyroïdien substitutif (tous les 3 mois la première année, puis tous les ans si les paramètres sont stables). En cas de suspicion d’hépatotoxicité, il faut arrêter le resmétirom.
Pour le sémaglutide, la dose doit être augmentée progressivement toutes les 4 semaines, selon la tolérance et les effets indésirables, jusqu’à l’obtention de la dose maximale tolérée. Le suivi doit également inclure la surveillance de la perte pondérale et, chez les diabétiques de type 2, celle des paramètres glycémiques. Une évaluation de l’état nutritionnel est préconisée tous les 6 mois (apports nutritionnels, habitudes d’activité physique, force et masse musculaires) ; il faut détecter précocement d’éventuelles carences.
En cas d’événements indésirables rares potentiellement imputables au sémaglutide (pancréatite aiguë, insuffisance rénale aiguë principalement liée à une déshydratation, occlusion intestinale, gastroparésie sévère, maladie de la vésicule biliaire, tumeur des cellules C thyroïdiennes), son arrêt est recommandé.
L’association resmétirom + sémaglutide « ne peut pas être recommandée actuellement en première intention contre la MASH », précisent les auteurs, par manque de données. Néanmoins, chez les personnes recevant un traitement stable par agonistes des récepteurs du GLP- 1 et par SGLT2, le resmétirom peut être introduit.
Enfin, chez les personnes traitées, les tests non invasifs de fibrose doivent être utilisés pour évaluer la réponse hépatique au traitement.
Resmétirom ou sémaglutide ?
Préférer le sémaglutide 2,4 mg en première intention en cas de :
Obésité ou surpoids associé à des comorbidités liées au poids (en raison des bénéfices du sémaglutide sur la perte de poids).
Diabète de type 2 avec des valeurs glycémiques hors des objectifs thérapeutiques (efficacité sur le contrôle glycémique).
Maladie cardiovasculaire établie ou risque CV élevé (effets démontrés sur les événements cardiovasculaires).
Maladie rénale chronique associée à un surpoids/une obésité et/ou à un diabète de type 2 (bénéfices en matière de néphroprotection).
Le resmétirom est à préférer dans les situations suivantes :
Personnes de poids normal ou sans obésité.
Personnes recevant déjà un agoniste du récepteur du GLP- 1 pour une autre indication, ou présentant une intolérance à cette classe thérapeutique.
Dyslipidémie athérogène marquée (effets du resmétirom sur le LDL-cholestérol, les triglycérides, l’apolipoprotéine B et la lipoprotéine(a)).
Préférence pour une administration orale.
Présence ou risque élevé de sarcopénie (en raison du risque de perte de masse musculaire associé au sémaglutide).
Anty R, Farrugia MA. Modalités de prise en charge non chirurgicale de la stéato-hépatite non alcoolique et perspectives thérapeutiques. Rev Prat 2026;76(4):400-8.
Encadrés