Syphilis et grossesse

La syphilis est une infection bactérienne sexuellement transmissible. L’agent responsable en est Treponema pallidum subsp. pallidum, une bactérie spiralée de l’ordre des spirochètes, non cultivable, dont le seul réservoir est l’espèce humaine.^1,2 

Il s’agit d’une infection non immunisante qui connaît une recrudescence dans plusieurs pays à travers le monde (États-Unis, Japon, pays d’Europe occidentale) et en France, de manière particulièrement marquée dans les départements et régions d’outre-mer (DROM).^3,4 En l’absence de traitement pendant la grossesse, ses conséquences sont gravissimes pour la mère, le fœtus et le nouveau-né.⁵ 

Le mode de transmission le plus fréquent est sexuel, par contact direct avec des lésions muqueuses infectées. La transmission sanguine est également possible, via l’échange de matériel injectable. Enfin, la transmission peut être maternofœtale par passage transplacentaire à partir de 16 semaines d’aménorrhée (SA) ou à l’accouchement lors du passage par la filière génitale lorsque des lésions sont présentes. 

Après une période d’incubation de dix à quatre-vingt-dix jours, la maladie évolue en plusieurs stades  : primaire, secondaire, latent et tertiaire, ces derniers n’étant pas systématiques (25 à 30  % des cas en l’absence de traitement). On distingue, en outre, la syphilis précoce (évolution depuis moins d’un an) et tardive (évolution depuis plus d’un an). 

La syphilis primaire est marquée par l’apparition d’un chancre. Chez la femme, le chancre syphilitique, ou chancre d’inoculation (ulcération indolore à base indurée), est très rarement présent, le plus souvent sur les grandes et petites lèvres de la vulve. Le chancre peut être présent au niveau du rectum, de la bouche ou de la gorge. La présence d’une adénopathie satellite est inconstante. Non traité, le chancre guérit spontanément en quatre à six semaines. 

La syphilis secondaire correspond à une éruption cutanée, dénommée roséole, qui survient en général trois à douze semaines après l’apparition du chancre et guérit spontanément. La localisation palmoplantaire des lésions est assez évocatrice, mais celles-ci peuvent se situer au niveau du visage, du tronc, des membres, dans la région génitale et s’associer à une alopécie ou à une atteinte unguéale. La seconde floraison peut s’accompagner de fièvre élevée, de céphalées, d’un syndrome méningé, d’une polyadénopathie, d’une hépatosplénomégalie, de polyarthralgies, d’atteintes oculaires et d’une altération de l’état général. 

Une neurosyphilis précoce symptomatique survient dans environ 5  % des cas, avec signes de syndrome méningé et de méningovascularite. Celle-ci peut également apparaître dans la phase tardive de la maladie en l’absence de traitement. Des troubles sensoriels, comme une atteinte oculaire ou auditive, ont également été décrits. 

Après une période de latence de durée variable, environ 10 à 30  % des syphilis précoces non traitées évoluent vers la forme tertiaire. 

Plusieurs circonstances peuvent permettre un diagnostic de l’infection pendant la grossesse. Elle est souvent suspectée cliniquement, puis confirmée par les tests biologiques. L’examen clinique, associé à la biologie, permet d’éliminer une neurosyphilis ou une atteinte d’organes. Bien que le processus de diagnostic soit similaire à celui hors grossesse, il requiert une confirmation par immunoblot pour la première sérologie. La biologie peut révéler par ailleurs d’autres perturbations (augmentation des transaminases ou de la protéine C réactive (CRP). 

Le dépistage repose sur des examens sérologiques tréponémiques et non tréponémiques.⁶ 

Les tests tréponémiques (TT) sont sensibles et spécifiques d’une infection tréponémique mais restent positifs après guérison et ne permettent ni de suivre l’évolution de la maladie ni de faire la différence avec les tréponématoses non syphilitiques dites endémiques  : techniques enzymatiques de type enzyme immunoassay (EIA) ou techniques d’agglutination telles que T. pallidum particle agglutination (TPPA) ou hemagglutination assay (TPHA).

Le second test non tréponémique (TNT) est quantitatif  : RPR (rapid plasma reagin) ou VDRL (venereal disease research laboratory). Celui-ci est moins spécifique mais indique l’évolutivité de la maladie et permet de contrôler l’efficacité du traitement chez la mère et le nouveau-né. Après guérison, il se négative le plus souvent mais peut rester faiblement positif durant plusieurs années.⁶ 

Le diagnostic sérologique doit toujours être interprété en fonction des éléments cliniques et des antécédents de la patiente. 

Une recherche d’ADN de T. pallidum par polymerase chain reaction (PCR) à partir d’une lésion cutanée ou d’une ulcération peut également permettre d’établir un diagnostic à un stade précoce. 

La stratégie de dépistage et de diagnostic pendant la grossesse est résumée dans la figure 1.

La syphilis est une grande pourvoyeuse de complications obstétricales et néonatales. Le taux de transmission maternofœtale varie de 40 à 100  % selon le stade de la maladie (plus élevé pour la syphilis primaire ou secondaire), le taux de RPR initial et le statut immunitaire (co-infection par le VIH).² 

La transmission est documentée à partir de la 16^e SA, et la gravité de l’infection n’est pas corrélée au terme de survenue de l’infection fœtale.² Bien qu’elle ne soit pas tératogène, les conséquences de la syphilis congénitale survenant avant ou pendant la grossesse peuvent être dramatiques, à la fois pour la mère, le fœtus (anémie fœtale, anasarque, mort fœtal in utero dans 15 à 20  % des cas, accouchement prématuré) et le nouveau-né (mort périnatale ou néonatale, prématurité, hypotrophie, atteintes polyviscérales incluant cerveau et méninges, foie, rein, os, articulations).⁷ 

L’échographie anténatale joue un rôle clé dans la prise en charge initiale et la surveillance fœtale.² Elle permet de fournir des éléments en faveur d’une atteinte fœtale (fig. 2), mais ne permet pas, en cas de normalité, de l’éliminer avec certitude. Les anomalies échographiques les plus décrites en anténatal sont celles des organes hématopoïétiques fœtaux à type d’hépatomégalie et/ou de splénomégalie souvent associées à une placentomégalie.² Des anomalies de liquide amniotique à type d’hydramnios ou d’oligoamnios ont été décrites. Il peut s’y associer un retard de croissance intra-utérin. Il n’a pas été décrit d’anomalie cérébrale ou oculaire chez le fœtus.² Une hyperéchogénicité ou une dilatation intestinale peut également être observée, mais de manière moins fréquente. Dans les atteintes sévères, l’infection aboutit à une anasarque fœtale (ascite, œdème sous-cutané, épanchement péricardique ou épanchement pleural, hydrocèle), de mauvais pronostic. En effet, l’infection fœtale conduit souvent à une anémie fœtale de sévérité variable pouvant se traduire par une accélération du pic systolique de vélocité à l’artère cérébrale moyenne (PSV-ACM).⁸ 

Toutes les patientes doivent bénéficier d’une sérologie syphilis (dépistage par test tréponémique) au premier trimestre de la grossesse et, à défaut, lors de leur première consultation anténatale et après l’accouchement avant sortie de la maternité en cas d’absence de dépistage anténatal. Le dépistage est souvent renouvelé à 28 SA et à l’accouchement en cas de forte prévalence de l’infection et à tout moment de la grossesse en cas de notion d’exposition. Le dépistage doit également être envisagé en présence de signes d’appel cliniques tels que l’apparition de lésions cutanées évocatrices, une fièvre inexpliquée ou des anomalies échographiques suggestives. Enfin, toute mort fœtale inexpliquée doit conduire à la prescription d’un test de dépistage de la syphilis.² Un dépistage positif conduit à la réalisation sur le même sérum d’un TNT quantitatif et d’un test de confirmation (immunoblot ou western blot).

En cas de sérologie positive, la prise en charge est urgente (fig. 3). Un interrogatoire approfondi et un examen clinique sont nécessaires pour définir le stade de la maladie. 

Le dépistage des autres infections sexuellement transmissibles est également recommandé  : sérologies VIH, hépatites virales B et C, ainsi que recherche d’infection à gonocoque et à Chlamydia trachomatis.

Une échographie réalisée par un référent est indiquée après 18 SA afin de rechercher des signes d’atteinte fœtale, sans pour autant retarder la mise en place du traitement. Une échographie normale n’exclut pas une atteinte fœtale. En cas d’anomalie échographique, un suivi rapproché, encadré par un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN), est mis en place jusqu’à la normalisation des anomalies. La réalisation d’une amniocentèse n’est pas indiquée systématiquement mais peut être envisagée si les anomalies échographiques persistent malgré un traitement adéquat.

En dehors d’une allergie à la pénicilline, le traitement repose principalement sur la pénicilline de forme retard, la benzathine benzylpénicilline, administrée à raison de 2,4 M UI par voie intramusculaire, mélangée à un anesthésique local. Deux doses sont recommandées en cas de syphilis précoce, trois doses sont nécessaires en cas de syphilis tardive ou non datée, avec respect d’un intervalle de sept jours entre les doses. Une neurosyphilis nécessite une prise en charge spécialisée. La méthode de prévention de la réaction de Jarisch-

Herxheimer (liée à libération d’antigènes de T. pallidum) est controversée. Au troisième trimestre de la grossesse, la surveillance maternelle et une évaluation du bien-être fœtal avant et après le traitement, pendant vingt-quatre à quarante-huit heures (mouvements actifs fœtaux, contractions utérines, fièvre, enregistrement du rythme cardiaque fœtal [RCF]) peuvent se justifier.

La réalisation de sérologies et d’un examen clinique chez le(s) partenaire(s) est recommandée.⁹ Le traitement du ou des partenaires, sans attendre les résultats des sérologies, peut être envisagé afin de prévenir les risques de recontamination.⁹ Dans tous les cas, une abstinence sexuelle est conseillée jusqu’à finalisation du traitement. 

La surveillance est fondée sur l’échographie, la cinétique du TNT, voire l’enregistrement du RCF en cas d’anomalies échographiques sévères.^2,10 On assiste à une régression progressive des signes échographiques dans les semaines suivant la mise en place du traitement adapté.^7,8,10 Biologiquement, le titre du TNT, réalisé toutes les huit semaines, diminue progressivement, mais peut rester stable plusieurs semaines. Il doit être répété plus tôt si l’on soupçonne une réinfection ou en cas d’apparition de signes échographiques fœtaux.⁹

À la naissance, une évaluation clinique pédiatrique est indiquée. Outre l’examen clinique, une recherche d’ADN de T. pallidum doit être effectuée sur une biopsie du placenta et/ou des membranes lorsque ces tests sont accessibles. Un examen anatomopathologique du placenta doit être effectué, en précisant les données cliniques relatives à l’infection syphilitique et au terme de naissance. Pour le nouveau-né, l’évaluation biologique comprend une sérologie syphilis avec recherche d’IgM +/- une PCR sanguine à la naissance. Une sérologie maternelle doit également être prescrite pour comparaison avec la sérologie du nouveau-né. La sérologie du nouveau-né doit être répétée à 1, 3, 6, 12 et 18 mois afin de s’assurer de la disparition des anticorps et de l’absence de séroconversion qui signerait une syphilis néonatale tardive. En cas de syphilis congénitale, une prise en charge néonatale ainsi que des explorations complémentaires sont indispensables. Une surveillance pédiatrique doit être assurée jusqu’à la négativation du TNT.

Chez le nouveau-né, les conséquences de la syphilis incluent une syphilis congénitale, le risque de mort néonatale, la prématurité et l’hypotrophie. Une syphilis congénitale se traduit par des manifestations cutanéomuqueuses (lésions bulleuses palmoplantaires, éruption papuleuse, coryza purulent, érosions buccales) ainsi que par des manifestations viscérales et générales (hépatosplénomégalie, lésions osseuses de type ostéite et arthrite, néphrite, fièvre). Des formes asymptomatiques sont possibles. Le traitement antibiotique est efficace, mais il peut persister des séquelles à long terme. Un suivi à distance s’impose donc. 

La syphilis est l’une des rares fœtopathies infectieuses curables. Elle est grave à la fois pour la mère, le fœtus et le nouveau-né. La contamination fœtale, fréquente, peut conduire à une mort in utero ou à des séquelles néonatales sévères. Cependant, son impact pendant la grossesse peut être évité grâce à un diagnostic précoce et à un traitement dès le premier trimestre.