Le cytomégalovirus (CMV), membre de la famille des Herpesviridae, est la principale cause infectieuse de déficit neurosensoriel congénital. Cette infection, souvent asymptomatique chez l’adulte immunocompétent, peut entraîner des complications graves lorsqu’elle est transmise de la mère au fœtus, en particulier lors d’une infection maternelle durant le premier trimestre de grossesse. Avec une prévalence globale estimée à 0,4 % des nouveau-nés infectés en France, le CMV constitue un défi de santé publique important.1
Transmission par contact direct
Le CMV se transmet principalement par contact direct avec des fluides corporels infectés (salive, urine, sécrétions vaginales, lait maternel, sperme). Ainsi, les enfants de moins de trois ans, porteurs asymptomatiques fréquents et pouvant présenter une excrétion virale persistant longtemps (plusieurs mois), représentent une source majeure de contamination.2 L’infection peut être primaire (première exposition) ou secondaire (réactivation ou réinfection virale). En cas d’infection maternelle primaire, le taux de transmission maternofœtale est de l’ordre de 10 % en périconceptionnel, 20 % au premier trimestre de la grossesse et augmente à 40 et 60 % au deuxième et troisième trimestres respectivement.3 Cependant, les séquelles graves pour le nouveau-né sont surtout associées aux infections survenant pendant le premier trimestre de la grossesse. Le diagnostic de réactivation/réinfection étant impossible à réaliser avec une simple sérologie, il n’existe pas de données sur le taux de transmission maternofœtale dans cette situation.
Séroprévalence très variable
La séroprévalence du CMV varie considérablement selon les régions et les contextes socio-économiques. En France, environ 40 à 50 % des femmes en âge de procréer ne sont pas immunisées. Parmi celles-ci, 0,3 à 1 % ont une séroconversion (infection primaire) au cours de la grossesse. Les patientes les plus susceptibles de présenter une séroconversion sont les trentenaires ayant des contacts fréquents avec de jeunes enfants (professionnelles de la petite enfance, mères d’enfants en bas âge…), de haut niveau socio-économique. Ainsi, au cours d’une deuxième grossesse, lorsque le délai depuis la première grossesse est d’un an et demi chez une patiente initialement séronégative, le risque de séroconversion au premier trimestre de la grossesse est estimé à 8 %.1,4
Diagnostic prénatal de l’infection maternelle
Le diagnostic prénatal de l’infection maternelle repose sur les sérologies et la polymerase chain reaction (PCR).
Sérologie maternelle (IgG/IgM)
Après une période d’incubation de vingt-huit à soixante jours (en moyenne quarante jours), l’infection par le CMV induit une réponse immunitaire caractérisée par la production d’immunoglobulines (Ig) M, suivie par celle des IgG. La détection des IgM anti-CMV peut suggérer une primo-infection, mais leur présence ne constitue pas systématiquement la preuve d’une infection récente. En effet, plusieurs facteurs peuvent expliquer la positivité des IgM : une persistance des IgM longtemps (six à neuf mois notamment) après une primo-infection ; une réaction croisée avec des IgM produites en réponse à une infection par un autre virus ; une stimulation polyclonale du système immunitaire. Par ailleurs, l’apparition d’IgM ou une augmentation de leur titre chez une patiente immunisée (c’est-à-dire déjà positive pour les IgG) ne permet pas de diagnostiquer une réactivation ou une réinfection maternelle.5 L’interprétation des sérologies chez une femme enceinte est résumée dans la fig. 1. En cas de doute persistant après expertise, la situation est interprétée en considérant le scénario le moins favorable.
PCR CMV sur sang maternel
La PCR CMV, qui n’est actuellement pas recommandée en dépistage, peut dans certains cas aider au diagnostic, notamment en cas de doute sur une primo-infection récente, ou chez une patiente avec immunité ancienne.6
Diagnostic de l’infection congénitale
Le diagnostic de l’infection congénitale repose sur une PCR réalisée sur le liquide amniotique et sur les sécrétions infectées.
Amniocentèse : PCR CMV sur liquide amniotique
En cas d’infection maternelle à CMV, une amniocentèse peut être proposée, après 18 semaines d’aménorrhée (SA) et au minimum six semaines après la séroconversion, afin d’évaluer la transmission maternofœtale par PCR dans le liquide amniotique.
En cas d’amniocentèse négative, le conseil peut être extrêmement rassurant et la surveillance arrêtée, devant une absence de séquelles décrites à ce jour, même en cas de transmission tardive (intervenant après l’amniocentèse) survenant dans 5 à 10 % des cas et motivant tout de même un dépistage néonatal.
En cas d’amniocentèse positive, une surveillance accrue doit être mise en place afin d’affiner le pronostic, avec notamment un suivi échographique tous les quinze jours. Une imagerie par résonance magnétique cérébrale fœtale peut être discutée vers 32 SA.2
PCR CMV sur salive, urines et sang néonatal
Afin de diagnostiquer ou confirmer une infection congénitale à la naissance, l’excrétion du virus par le nouveau-né peut être recherchée par PCR salivaire : principalement utilisée en dépistage, car moins spécifique, elle peut notamment se positiver en cas de présence de virus dans les sécrétions vaginales de la mère et dans le lait maternel (ce qui ne contre-indique pas l’allaitement).
Une PCR salivaire positive doit toujours être confirmée par une PCR CMV dans les urines, qui présente une sensibilité et une spécificité proches de 100 %. Par ailleurs, une PCR sur le sang, pas toujours positive en cas d’infection congénitale, peut également être réalisée.7
Conséquences de l’infection congénitale
Au cours du suivi et à la naissance, les fœtus et nouveau-nés peuvent être définis comme asymptomatiques ou symptomatiques sur des critères cliniques (retard de croissance intra-utérin, hépatosplénomégalie, pétéchies, rétinite, symptômes neurologiques), biologiques (thrombopénie, cytolyse hépatique), perte auditive neurosensorielle et/ou anomalies à l’imagerie cérébrale. Ainsi, après séroconversion périconceptionnelle, au premier, deuxième ou troisième trimestre, environ 1 %, 10 %, 0,3 % et 0,4 % des nouveau-nés sont symptomatiques à la naissance.3
Les séquelles graves, incluant des anomalies cérébrales ou des retards mentaux, sont associées aux infections dites symptomatiques à la naissance. Finalement, 85 à 90 % des enfants infectés naissent asymptomatiques, et parmi eux, 15 % développeront une perte auditive neurosensorielle.1
Les séquelles à long terme de l’infection congénitale à CMV sont de deux types :
troubles neurodéveloppementaux qui constituent les séquelles les plus sévères, liées à une atteinte importante du parenchyme cérébral, et pouvant être responsables d’une épilepsie, d’une paralysie cérébrale, d’une déficience intellectuelle… ;
troubles auditifs et vestibulaires. Les troubles auditifs sont variables, ils peuvent être profonds ou modérés, unilatéraux ou bilatéraux, apparaître chez des fœtus dits symptomatiques (40 %) ou asymptomatiques (10 %) ; la perte d’audition peut se manifester d’emblée ou être secondaire, parfois tardive. Les troubles vestibulaires, souvent méconnus, peuvent être responsables d’une fatigabilité à la marche, d’une difficulté de stabilisation du regard lorsque l’enfant est en mouvement et donc d’un retard de développement posturomoteur (tenue de la tête, station assise, marche sans aide…).
Au total, le risque de séquelles à long terme est limité aux infections périconceptionnelles et du premier trimestre de la grossesse. Des séquelles sont présentes chez 20 % des nouveau-nés infectés.8
Prévention : une approche à plusieurs niveaux
La prévention du CMV au cours de la grossesse passe par tous les moyens, ayant pour but de limiter les atteintes liées à une infection congénitale à CMV. Trois niveaux de prévention sont définis : primaire, secondaire et tertiaire.
Prévention primaire
La prévention primaire consiste en des actions coordonnées visant à prévenir l’infection par le CMV des femmes enceintes. La connaissance du CMV et de ses modes de transmission est la pierre angulaire de la prévention primaire, permettant aux femmes en âge de procréer et en début de grossesse d’appliquer des mesures d’hygiène adaptées pour éviter l’infection primaire au CMV ou la réinfection.9 Malgré une prise de conscience accrue au cours de la dernière décennie, les études les plus récentes montrent toujours d’importantes lacunes dans les connaissances des femmes enceintes, ce qui réduit considérablement l’efficacité de la prévention primaire.10
Le CMV est transmis par les selles, les larmes, les urines et la salive. Il a ainsi été constaté que 12 à 20 % des enfants en bonne santé excrètent du virus dans leurs urines et leur salive.11 Les prévalences les plus élevées sont rapportées chez les enfants de moins de trois ans, avec un pic entre un et deux ans. Le contact avec les sécrétions de ces jeunes enfants est donc la principale cause d’infection des femmes enceintes et de leur conjoint, en particulier lorsque qu’ils ont déjà un enfant en bas âge, et des personnes qui travaillent au contact d’enfants (assistante maternelle, infirmière, personnel de crèches…). Certains sujets excrètent de plus grande quantité de virus : sujets immunodéprimés, enfants infectés in utero (80 % excrètent du virus dans les urines et la salive pendant les premières années de vie), enfants de moins de trois ans.
Certaines mesures d’hygiène sont donc utiles afin de limiter l’infection au cours de la grossesse (encadré 1). Leur application a montré son efficacité pour diminuer le nombre de primo-infections chez les femmes séronégatives en début de grossesse.12
Bien qu’il existe un besoin évident, et que différentes pistes soient en cours d’évaluation, il n’existe pas à ce jour de vaccin efficace et validé contre le CMV. Les vaccins actuellement en développement se fondent principalement sur les conceptions suivantes : vaccins à virus vivant atténué et à cycle unique désactivé, protéines recombinantes adjuvantes, ADN, ARN messager, particules pseudovirales, vecteurs viraux et vaccins peptidiques.13
Prévention secondaire
La prévention secondaire vise à réduire le risque de transmission maternofœtale en cas de primo-infection maternelle à CMV. La littérature sur la prévention secondaire du CMV se concentre sur deux moyens thérapeutiques : l’administration d’immunoglobulines hyperimmunes et les traitements antiviraux, tels que le valaciclovir.
Immunoglobulines hyperimmunes
Les immunoglobulines (Ig) hyperimmunes sont des préparations thérapeutiques d’immunoglobulines humaines polyvalentes provenant de plasma sanguin, utilisées en vue de neutraliser la réplication virale avant l’instauration de l’immunité spécifique.14 Plusieurs études non contrôlées, de faible niveau de preuve, avaient suggéré un bénéfice des Ig hyperimmunes, administrées à des rythmes et des doses variables, sur la prévention de la transmission maternofœtale.15 - 18 Cependant, deux essais randomisés contre placebo n’ont retrouvé aucun bénéfice significatif sur le risque d’infection congénitale. Par ailleurs, les Ig hyperimmunes sont des traitements très coûteux, mal tolérés par les patientes.
Les données de la littérature concernant la prévention de la transmission maternofœtale du CMV par les Ig hyperimmunes sont ainsi peu convaincantes, et leur utilisation n’est donc pas recommandée à ce jour.
Valaciclovir et autres antiviraux
De récents articles ont mis en évidence un bénéfice du valaciclovir en prévention secondaire de l’infection congénitale à CMV. En 2020, un essai randomisé contrôlé en double aveugle a montré qu’un traitement oral par valaciclovir à haute dose (8 g/j) réduit le taux d’infection congénitale après une primo-infection ayant eu lieu en début de grossesse.19 Parmi l’ensemble des patientes (45 patientes par bras), le valaciclovir a permis une réduction de la transmission maternofœtale de l’ordre de 70 % (11 % dans le groupe traité contre 30 % dans le groupe placebo). Le délai d’instauration du traitement après la séroconversion est le principal facteur d’efficacité du traitement. Plusieurs autres essais rétrospectifs ont rapidement mis en évidence des résultats similaires.20 - 22
Le valaciclovir est le seul traitement à avoir démontré son efficacité à ce jour pour réduire la transmission maternofœtale.23
Le dosage qui a été utilisé dans ces études est une prescription à haute dose, de 8 g/j, en deux ou quatre prises. Ce choix de dosage est issu des précédents essais concernant la prévention de la réactivation du CMV chez les patients greffés rénaux.24 Aucune autre posologie n’a été étudiée.
Le principal effet indésirable mis en évidence avec le valaciclovir à haute dose est une insuffisance rénale aiguë (1 à 2 % des patientes), spontanément résolutive après arrêt du traitement.25 Il est donc indispensable de surveiller le bilan biologique de manière régulière et de préconiser une bonne hydratation après instauration du traitement.
Les autres antiviraux actifs contre le CMV n’ont pas été évalués dans cette indication.
Prévention tertiaire
La prévention tertiaire en prénatal vise à réduire l’impact des infections congénitales à CMV et leurs effets à long terme grâce à la mise en place d’un suivi spécifique et/ou d’un traitement des fœtus infectés.
En médecine prénatale, une infection congénitale à CMV au cours de la grossesse (PCR CMV positive dans le liquide amniotique) peut être mise en évidence dans deux situations : à la suite d’une infection maternelle, ou par suite de l’observation de signes échographiques fœtaux évocateurs.
Il n’y a, à ce jour, pas de traitement ayant montré un niveau de preuve suffisant pour être recommandé en administration systématique en cas de fœtus infecté afin de limiter le risque de séquelles.
Une étude suggère un bénéfice à l’utilisation du valaciclovir afin d’améliorer le pronostic néonatal et à long terme.26 Cependant, ces données, comparées à celles d’une cohorte historique issue de la littérature, présentent de nombreux biais et ne permettent pas de conclure.
Après la naissance, le traitement évalué pour les nouveau-nés infectés et symptomatiques est le valganciclovir, qui permet d’améliorer le pronostic neurosensoriel à court, moyen et long termes des enfants symptomatiques.27 Malgré sa capacité à traverser la barrière placentaire et son meilleur effet antiviral sur le CMV que le valaciclovir, l’utilisation du valganciclovir pendant la grossesse reste limitée et nécessite une évaluation plus approfondie en raison de l’absence de recul concernant sa tératogénicité, sa toxicité pour la moelle osseuse et une potentielle augmentation de la mutagénicité chez les patientes exposées.28,29
Parmi les nouveaux antiviraux, le létermovir est actuellement évalué au cours d’un essai randomisé en comparaison au valaciclovir dans le traitement in utero des nouveau-nés infectés (EudraCT number 2020 - 002924 - 35).
L’administration d’immunoglobulines hyperimmunes n’est pas non plus efficace pour réduire la symptomatologie des infections congénitales à CMV.16,30,31
Enfin, le suivi de l’évolution des enfants, qu’ils soient nés asymptomatiques ou symptomatiques, reste essentiel, car respectivement 15 % et 60 % d’entre eux développent un problème de santé lié au CMV au cours de leurs premières années de vie.8
Dépistage systématique
La question du dépistage systématique du CMV durant la grossesse a longtemps alimenté les débats, tant sur le plan scientifique qu’institutionnel. En 2018, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) s’y était opposé, invoquant plusieurs freins : la complexité d’interprétation des sérologies, la fréquence des infections maternelles secondaires non concernées par le dépistage, l’absence de traitement maternel validé, les risques associés à l’amniocentèse, le risque d’augmentation des interruptions médicales de grossesse et l’anxiété que ce dépistage pourrait générer chez les futurs parents.
Certaines sociétés savantes avaient néanmoins pris des positions plus favorables : dès 2017, le CNGOF recommandait un dépistage ciblé pour les femmes à risque, et en 2019, l’Académie nationale de médecine plaidait pour un dépistage étendu à la fois aux mères et aux nouveau-nés.
La donne a depuis considérablement évolué. La démonstration de l’efficacité du valaciclovir pour réduire le risque de transmission materno-fœtale a relancé le débat et modifié le rapport bénéfice/risque du dépistage. Une analyse médico-économique française comparant différentes stratégies a mis en évidence que les pratiques actuelles — hétérogènes et hors recommandations — ne sont plus défendables sur le plan coût-efficacité. Elle conclut à la supériorité d’un dépistage universel couplé au traitement des primo-infections par valaciclovir, qui s’impose comme la stratégie dominante.32
Forte de ces nouvelles données et face à la diffusion croissante du dépistage en pratique clinique, la Direction générale de la santé a saisi la Haute Autorité de santé (HAS) pour réévaluer l’opportunité d’un dépistage national organisé. En juin 2025, la HAS a publié de nouvelles recommandations préconisant (fig. 2 et 3) :33
l’instauration d’un dépistage systématique national du CMV, destiné à toutes les femmes enceintes dont le statut sérologique est négatif ou inconnu ;
une réévaluation du dispositif au bout de trois ans, sur la base des données scientifiques issues de sa mise en œuvre.
La HAS insiste par ailleurs sur la nécessité d’une information claire et transparente des patientes souhaitant recourir à ce dépistage et rappelle que les mesures d’hygiène préventives restent un pilier incontournable de la prévention du CMV pendant la grossesse (encadrés 1 et 2).
Les fig. 2 et 3 résument le dépistage tel qu’il est recommandé au cours de la grossesse.
Prévenir la transmission maternofœtale
Le CMV congénital demeure un défi important en obstétrique. La recommandation de la HAS en faveur du dépistage systématique du CMV et la généralisation de l’utilisation du valaciclovir en prévention de la transmission maternofœtale sont les dernières étapes importantes franchies concernant la prise en charge du CMV au cours de la grossesse. Néanmoins, les infections maternelles secondaires — réinfections ou réactivations — demeurent toujours non diagnosticables en pratique clinique courante, limitant ainsi le bénéfice du dépistage à une partie seulement des femmes à risque. Par ailleurs, de nouveaux antiviraux, tels que le valganciclovir ou le létermovir, actuellement en phase d’évaluation, pourraient, à l’avenir, jouer un rôle dans la prise en charge de l’infection à CMV pendant la grossesse. Enfin, bien que la recherche sur les vaccins soit encore en cours, elle pourrait révolutionner la gestion de cette infection dans les années à venir.
Mesures hygiénodiététiques pour la prévention du cytomégalovirus au cours de la grossesse
Afin de limiter le contact avec les urines, la salive et les larmes de jeunes enfants, il est recommandé aux femmes enceintes ou en désir de grossesse, à leur conjoint et à leurs enfants de :
ne pas sucer la cuillère ou la tétine, et de ne pas goûter ou finir le repas des enfants âgés de moins de trois ans ;
ne pas partager les affaires de toilette (gant de toilette, serviette) avec des enfants âgés de moins de trois ans.
ne pas embrasser sur la bouche ou les larmes des enfants âgés de moins de trois ans. Et limiter le contact buccal avec leurs larmes et/ou leur salive ;
se laver soigneusement les mains à l’eau et au savon après chaque change ou contact avec les urines ou la salive (couche, pot, pyjama mouillé, jouets, repas, bain…) ou les sécrétions nasales des enfants âgés de moins de trois ans.
De plus, il est recommandé d’utiliser un préservatif en cas de changement de partenaire ou en cas de suspicion d’infection à CMV chez le conjoint.
Modalités pratiques du dépistage du cytomégalovirus
Le dépistage du CMV doit être réalisé au premier trimestre de la grossesse et ne concerne que les patientes séronégatives car un diagnostic d’infection secondaire est impossible par une sérologie. Dans ce contexte, le Centre national de référence Herpèsvirus et le laboratoire de biologie médicale de référence Virus et périnatalité ont mis à jour la stratégie de dépistage du CMV, avec quatre grands principes :
avant d’envisager un dépistage systématique du CMV, il est indispensable d’enquêter sur le statut immunitaire de la patiente antérieur à la grossesse ;
le dépistage doit être initié le plus tôt possible et répété mensuellement jusqu’à 14 SA si la sérologie est négative ;
le dépistage des infections secondaires est impossible à l’aide d’une sérologie, il est donc recommandé de ne pas réaliser d’examen complémentaire chez les patientes déjà immunisées avant ou en début de grossesse ;
une sérologie CMV faite après 14 SA ne permet pas d’exclure avec une sensibilité suffisante la survenue d’une primo-infection du premier trimestre ou en période périconceptionnelle. Si la patiente n’a pas bénéficié de dépistage avant 14 SA et qu’il existe une volonté de rattrapage, il faut prescrire la sérologie sur un sérum de début de grossesse.
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