Modalités du dépistage systématique des infections chez la femme enceinte en France

Le dépistage sérologique fait partie intégrante du suivi obstétrical. Quelles sérologies  ? Pour qui  ? Quand  ? Comment  ? Ce sont les quatre questions indispensables auxquelles il faut répondre afin de mener à bien ce suivi. Actuellement, quatre sérologies sont obligatoires au cours de la grossesse (toxoplasmose, rubéole, syphilis, hépatite B) mais d’autres sont systématiquement proposées (virus de l’immunodéficience humaine [VIH] et hépatite C [VHC]).¹ La Haute Autorité de santé (HAS) recommande, depuis juin 2025, le dépistage systématique du cytomégalovirus (CMV) pour la patiente non immunisée ou de statut sérologique inconnu.² D’une façon générale, la sérologie doit être effectuée le plus précocement possible au cours de la grossesse.

La toxoplasmose est une infection parasitaire due à Toxoplasma gondii dont la séroprévalence est d’environ 30  % en France.³ Une infection durant la grossesse est en général sans conséquence pour la mère, mais les atteintes fœtales sont variables. La détermination du statut immunitaire contre la toxoplasmose doit se faire idéalement en préconceptionnel, dès le projet de grossesse, ou le plus précocement possible après le diagnostic de grossesse. 

Les modalités de surveillance sont définies en fonction des résultats de ce premier prélèvement (fig. 1) :

• en cas de présence isolée d’immunoglobines G (IgG), la patiente est considérée comme immunisée. Aucune mesure préventive hygiénodiététique ni contrôle sérologique ne sont nécessaires  ;

• en l’absence d’IgM et d’IgG, la patiente est considérée comme non immunisée. Le respect rigoureux de mesures hygiénodiététiques est indispensable afin de prévenir une infection. Un suivi sérologique mensuel, de préférence par le même laboratoire, est également obligatoire afin de dépister une éventuelle séroconversion. Le suivi sérologique se poursuit jusqu’en post-partum, avec la réalisation d’une dernière sérologie un mois après l’accouchement  ;

• en présence d’IgM et IgG, une primo-infection est suspectée, et la patiente doit être adressée rapidement à un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN)  ; des explorations sérologiques complémentaires sont éventuellement effectuées (test d’avidité aidant à dater l’infection  : lire «  Bonnes pratiques d’utilisation des outils biologiques en infectiologie  », page  613) et un traitement préventif est débuté selon des modalités variables en fonction du terme de la grossesse.⁴

Le virus de la rubéole peut traverser la barrière placentaire et provoquer une embryofœtopathie dont le principal facteur pronostique est l’âge gestationnel au moment de la transmission. Plus la transmission est précoce, plus l’infection est sévère  : atteinte multiviscérale (cardiopathie, retard de croissance in utero, microcéphalie...) en cas de transmission avant 11 semaines d’aménorrhée (SA)  ; troubles neurosensoriels (surdité) entre 11 et 18 SA  ; asymptomatique après 18 à 20 SA.⁵

La prévention primaire repose sur le vaccin vivant trivalent ROR (rougeole, oreillons, rubéole), obligatoire chez l’enfant et recommandé chez l’adulte, mais contre-indiqué en cours de grossesse, qui confère une immunité durable et forte (100  % après deux doses).⁶  

Un individu est considéré comme immunisé s’il a reçu un schéma vaccinal complet (deux doses) ou s’il présente un antécédent de sérologie positive (IgG). Si l’une des conditions est remplie, aucun test sérologique n’est nécessaire, même en cas de grossesse. 

L’absence de vaccination complète ou d’antécédent de sérologie positive rend indispensable et obligatoire la détermination du statut immunitaire en début de grossesse. Ce dépistage repose sur la réalisation d’un test sérologique avec recherche d’IgG seules. Deux cas de figure sont alors possibles (fig. 2)  :⁷ 

• présence d’IgG  : témoin d’une immunité  ; aucun contrôle n’est nécessaire  ;

• absence d’IgG  : la patiente n’est pas immunisée et un prélèvement vers 20 SA est indispensable (au-delà, l’infection congénitale étant asymptomatique, elle ne justifie pas de dépistage). Ce contrôle doit se faire dans le même laboratoire et avec la même technique d’analyse que le prélèvement précédent. Si le prélèvement réalisé à 20 SA revient négatif (absence d’IgG), une vaccination (deux doses) est proposée en post-partum avant la sortie de la maternité.⁸ En revanche, en cas d’apparition d’IgG, il faut effectuer la recherche des IgM, la mesure de l’avidité des IgG et la recherche des anticorps protecteurs par immunoblot. Ces analyses doivent être effectuées dans un centre virologique de référence.⁹

Ainsi, la première sérologie a pour principal objectif de dépister les femmes non immunisées afin de les vacciner en post-partum. La sérologie de contrôle à 20 SA a, quant à elle, pour objectif de dépister des séroconversions – qui sont actuellement exceptionnelles en France.¹⁰

La syphilis est une infection bactérienne sexuellement transmissible causée par Treponema pallidum, avec possibilité de passage transplacentaire dès 14 SA en cas d’infection en cours de grossesse. 

Son dépistage est systématique au cours du premier trimestre (fig. 3)¹¹ et doit être répété au troisième trimestre en cas de facteurs de risque (partenaires sexuels multiples, rapports sexuels non ou mal protégés, y compris oraux, travailleurs du sexe, viol, antécédent d’infection sexuellement transmissible [IST], diagnostic actuel d’IST, diagnostic actuel d’IST chez les partenaires sexuels, parcours migratoire avec ou sans domicile fixe ou précarité, usage de drogue(s) ou partenaire rapportant un usage de drogue(s), personnes vivant dans un lieu de privation de liberté). 

Tout d’abord, un test tréponémique (TT) recherche des anticorps spécifiques des tréponématoses. S’il est négatif, le diagnostic de syphilis peut être éliminé (sauf en cas de forte suspicion ou de contage récent, situations pour lesquelles un contrôle est à prévoir une semaine plus tard). Un test positif traduit un contact antérieur avec une bactérie du genre Treponema (possiblement la syphilis) mais ne permet pas de distinguer une syphilis active d’une syphilis guérie. Il est donc nécessaire de compléter le dépistage par un test non tréponémique (TNT) avec titrage des anticorps et un immunoblot spécifique afin d’établir le caractère actif de la maladie. Un TNT positif doit conduire à un traitement rapide et à la mise en place d’un suivi sérologique. 

Les infections par le VIH, le virus de l’hépatite B (VHB) et le VHC ont peu de conséquences sur le déroulement de la grossesse  ; de même, la grossesse a peu d’influence sur l’évolution de ces maladies. Le dépistage reste cependant recommandé pour prévenir la transmission maternofœtale, qui est corrélée à la charge virale (lire «  Hépatites virales et grossesse  » dans La Revue du Praticien de novembre 2025). 

En 2024, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié des recommandations concernant le dépistage obligatoire de l’hépatite B. Ce dépistage, qui doit être réalisé au premier trimestre de la grossesse, repose sur la recherche de l’antigène HBs et des anticorps anti-HBs et HBc.¹² Ce dépistage doit être répété au troisième trimestre en cas de facteurs de risque.

Recommandés, les dépistages du VIH et du VHC obéissent aux mêmes modalités qu’en dehors de la grossesse (ELISA combiné de quatrième génération recherchant l’antigène p24 et les anticorps anti-VIH- 1 et VIH- 2 pour le VIH, recherche d’anticorps anti-VHC pour l’hépatite C).¹³

L’infection congénitale à cytomégalovirus (CMV) est la première cause de surdité neurosensorielle d’origine non génétique dans le monde et concerne jusqu’à 2  % des naissances (800 000 nouveau-nés par an).¹⁴ 

Depuis juin 2025, la HAS s’est positionnée en faveur d’un dépistage systématique du CMV chez les femmes de statut immunitaire inconnu ou négatif. Chez une femme non immunisée (donc IgG négatives), une sérologie mensuelle est recommandée jusqu’à 14 SA. Au-delà, aucun contrôle sérologique n’est nécessaire (lire l’article «  Cytomégalovirus et grossesse : défis et perspectives  », page 622).¹⁵

En cas d’IgG positives, la patiente est considérée comme immunisée et aucun contrôle sérologique n’est nécessaire. En revanche, il est important de rappeler que, même en cas d’immunisation contre le CMV, une réactivation est possible et une transmission maternofœtale peut survenir. Les conseils de prévention sont donc à délivrer à tous les futurs parents. Une sérologie négative (IgM et IgG négatives) signifie que la patiente n’est pas immunisée. En cas d’IgM et d’IgG positives, un test d’avidité est nécessaire, et la patiente doit être adressée à un centre de diagnostic prénatal pour qu’une enquête sérologique soit réalisée et un traitement éventuellement débuté.

Le virus varicelle-zona (VZV) est un herpèsvirus responsable des infections varicelleuses et du zona. Il n’est actuellement pas recommandé de dépister systématiquement les femmes ayant un projet de grossesse ou enceintes pour ce virus.

Peu grave chez l’enfant, une infection varicelleuse en cours de grossesse peut être responsable d’une pneumopathie maternelle, d’un syndrome varicelleux congénital polymalformatif en cas d’infection avant 20 SA ou d’une varicelle néonatale si elle survient à un moment proche de l’accouchement.¹⁶ Il est donc nécessaire d’identifier dès la période préconceptionnelle les femmes à risque, c’est-à-dire non immunisées. Sont considérées comme immunisées les femmes «  ayant un antécédent clinique de varicelle/zona ou un antécédent de vaccination complète contre la varicelle (deux doses tracées dans le carnet de santé) ou un antécédent d’IgG anti-VZV positives  ».¹⁷ 

En l’absence d’immunité, une vaccination complète (deux doses à un intervalle minimum d’un mois) est recommandée. Le vaccin antivaricelleux étant un vaccin vivant, il est contre-indiqué pendant la grossesse.¹⁷ La vaccination est faite soit en post-partum, si le diagnostic d’absence d’immunité a été posé pendant la grossesse, soit en période préconceptionnelle. En cas de vaccination préconceptionnelle, il faut attendre un mois à partir de la fin de la vaccination pour envisager une grossesse.¹⁸ 

En cas de contage varicelleux pendant la grossesse, c’est-à-dire si la femme enceinte entre en contact avec un sujet contagieux porteur de varicelle, il faut rapidement déterminer si le contact est à risque (contact au sein du foyer ou au moins une heure dans la même pièce sans masque ou au moins cinq minutes en face à face avec le sujet contagieux) et si la femme est immunisée. En cas de contact à risque chez une femme enceinte non immunisée, il faut rechercher des IgG anti-VZV grâce à une sérologie datant de moins de dix jours suivant le contact. Une prophylaxie est indiquée si le contact à risque est survenu dans les quatorze jours, que la femme enceinte n’est pas immunisée et que la sérologie ne retrouve pas d’IgG anti-VZV.¹⁷ La prophylaxie repose sur l’administration d’immunoglobulines anti-VZV dans les dix jours suivant le contage (en cas d’indisponibilité des immunoglobulines ou d’un contage datant de plus de dix jours, le traitement prophylactique est le valacilovir [1 g trois fois par jour pendant sept jours]).¹⁷ La patiente doit également être adressée dans les plus brefs délais à un centre de diagnostic prénatal.

Herpes simplex virus 1 (HSV1) et Herpes simplex virus 2 (HSV2) sont responsables des herpès génitaux et buccaux. Il n’est pas actuellement recommandé de dépister systématiquement les femmes ayant un projet de grossesse ou enceintes pour ces virus. En cas d’infection par HSV- 1 ou HSV- 2 en cours de grossesse, le risque de fœtopathie infectieuse est exceptionnel, mais ce sont les infections herpétiques néonatales, bien que rares,¹⁹ qui sont redoutées car graves (jusqu’à 30  % de mortalité). On distingue trois cas de figure possibles  :²⁰ 

• couple sans antécédent d’infection herpétique  : aucune mesure préventive n’est nécessaire en dehors de tout symptôme. Si une infection maternelle herpétique génitale survient durant la grossesse, elle doit être documentée par PCR et sérologie HSV. L’épisode est traité par valaciclovir, et une prophylaxie est débutée à partir de 36 SA et jusqu’à l’accouchement. Un dépistage des IST est proposé aux deux membres du couple  ;

• antécédent maternel d’herpès génital  : si une récurrence survient durant la grossesse, aucun examen virologique n’est nécessaire en cas de lésion typique. L’épisode est traité par valaciclovir, et une prophylaxie est débutée à partir de 36 SA et jusqu’à l’accouchement  ;

• antécédent d’herpès génital chez le conjoint (mais pas chez la patiente enceinte)  : des rapports protégés sont préconisés (la présence de lésions chez le conjoint contre-indique les rapports sexuels).

Un dépistage sérologique efficace nécessite la prescription des bons examens, au bon moment et une interprétation pertinente. En cas de doute sur l’interprétation, il est indispensable d’adresser la patiente à un centre de diagnostic prénatal ou de prendre un avis auprès d’un centre de référence (https ://urls.fr/0R7_H6). Des ressources en accès libre et publiées par le Groupe de recherche sur les infections pendant la grossesse (GRIG) sont disponibles en ligne (https ://www.infections-grossesse.com/) afin de guider les praticiens dans leur pratique courante.