Toxoplasmose et grossesse

La toxoplasmose est une parasitose sans danger pour l’adulte immunocompétent, alors que l’infection congénitale peut entraîner des lésions cérébrales, oculaires, voire une mort fœtale. Cependant, le pronostic est désormais généralement bon et les interruptions médicales de grossesse sont devenues tout à fait exceptionnelles.

Le dépistage de la toxoplasmose est simple, mais de nombreuses erreurs sont encore commises  : répétition inutile de sérologies positives, indications insuffisantes ou excessives de traitements ou d’amniocentèses, discours alarmistes.

Le programme français de prévention de la toxoplasmose congénitale¹ comporte plusieurs niveaux  :

• dépistage sérologique  ;

• prévention primaire hygiénodiététique  ;

• traitement prophylactique en cas de séroconversion  ;

• diagnostic anténatal par amniocentèse  ;

• traitement précoce en cas d’infection fœtale  ;

• interruption médicale de grossesse limitée aux cas de mauvais pronostic  ;

• traitement et suivi des enfants ayant une toxoplasmose congénitale.

L’incidence de la toxoplasmose, due à Toxoplasma gondii, a chuté en France, du fait de l’hygiène de la chaîne alimentaire. Selon les données de 2021, 25  % des femmes enceintes étaient séropositives, le taux de séroconversion était de 2 pour 1 000 et l’incidence de la toxoplasmose congénitale était de 0,17 pour 1 000 (116 cas). La prévalence, ainsi que la virulence de la toxoplasmose, sont plus élevées en Amérique du Sud.

Le dépistage pendant la grossesse, obligatoire en France, est pratiqué dans peu d’autres pays. Ainsi, des pédiatres américains voient encore des cas d’enfants gravement handicapés par la toxoplasmose congénitale² alors que cette situation est devenue exceptionnelle en France. Un groupe de travail du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF)¹ s’est prononcé pour poursuivre le programme français, au vu des données scientifiques et médico-économiques.

Les risques de toxoplasmose congénitale selon l’âge gestationnel sont bien connus (fig. 1).³ Le taux de transmission augmente avec le terme, alors que le risque d’atteintes sévères, notamment les pertes fœtales ou lésions cérébrales, concerne l’infection du premier ou du deuxième trimestre. La plupart des toxoplasmoses congénitales sont asymptomatiques à la naissance, même après une infection de début de grossesse. Les atteintes oculaires peuvent se révéler de façon retardée jusqu’à l’âge adulte. Le devenir des enfants ayant une toxoplasmose congénitale sans signes majeurs est excellent lorsqu’ils sont bien pris en charge. Des souches de T. gondii prévalentes en Amérique du Sud, où l’incidence est plus élevée, sont plus pathogènes que celles rencontrées en Europe.

Les règles hygiénodiététiques sont simples (encadré).⁴ Il n’existe pas à ce jour de vaccin contre la toxoplasmose. En cas de sérologie maternelle positive antérieurement ou en début de grossesse, le risque de réinfection est négligeable.

Le dépistage sérologique est recommandé le plus tôt possible au cours de la grossesse.⁵ Si l’on dispose d’une sérologie positive antérieure (préconceptionnelle ou d’une grossesse précédente), il est inutile de prescrire un nouvel examen. Si la sérologie du premier trimestre est positive en immunoglobulines G (IgG) sans IgM, l’infection est ancienne. Si les IgG et IgM sont négatifs, un suivi mensuel doit être instauré.

En cas de présence d’IgM sur la première sérologie, il faut déterminer si l’infection a eu lieu avant ou pendant la grossesse. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande de faire appel à l’expertise d’un laboratoire de biologie médicale de référence.⁵ Une avidité élevée indique une infection ancienne, mais une avidité faible ne suffit pas pour affirmer une infection récente. La cinétique des IgG doit être contrôlée à deux ou trois semaines d’intervalle, soit en reprenant un sérum conservé plus précoce (lors du dosage de la βhCG par exemple), soit avec un nouveau prélèvement sérique. Si le titre d’IgG double avec la même technique dans le même laboratoire, l’infection est récente.

Lors du suivi d’une femme séronégative, l’apparition d’IgG pour la toxoplasmose définit une séroconversion. Dans le cas particulier d’IgM sans IgG, il peut s’agir d’une réaction non spécifique, donc un contrôle spécialisé est nécessaire. 

L’annonce d’une séroconversion doit se faire avec tact. Souvent, les femmes ont un sentiment de culpabilité («  Je n’ai pas fait ce qu’il fallait pour éviter de contaminer mon bébé  ») et surestiment les risques pour l’enfant. L’information initiale doit donc relativiser les risques sans les nier.⁶

Les traitements anténataux ont deux objectifs  : la prévention de la transmission maternofœtale et la réduction des manifestations cliniques chez les enfants infectés.

Les traitements utilisés pendant la grossesse⁷ sont l’association de pyriméthamine et d’un sulfamide, et la spiramycine (tableau).

La spiramycine est bien tolérée, mais son activité parasitostatique est faible. Elle est utilisée uniquement en traitement prophylactique. 

L’association pyriméthamine-sulfamide (P-S) constitue le traitement de référence  ; elle est très active sur T. gondii. Elle comporte des risques, mais la tolérance maternelle et fœtale est généralement bonne.^8,9 La pyriméthamine a une toxicité hématologique par son activité antifolique, qui est prévenue par la prise d’acide folinique (l’acide folique est inefficace). Elle est contre-indiquée au premier trimestre en raison du risque de défaut de fermeture du tube neural. Les sulfamides sont contre-indiqués en cas d’allergie.

En situation de rupture d’approvisionnement de pyri­méthamine ou de sulfadiazine et sulfadoxine, il est proposé d’utiliser le cotrimoxazole. En l’absence de sulfadiazine, la pyriméthamine peut être associée à l’azithromycine. En cas d’indisponibilité de spiramycine, une alternative de prophylaxie est l’azithromycine en monothérapie. 

Il semble exister une «  fenêtre d’opportunité  » entre la primo-infection maternelle, l’infection placentaire et le passage du parasite chez le fœtus. L’efficacité repose sur l’introduction rapide du traitement prophylactique.³ Un essai multicentrique randomisé a montré une tendance à une efficacité supérieure de la prophylaxie par P-S, comparée à celle de la spiramycine, dans les séroconversions à partir de 14 semaines d’aménorrhée (SA) [18,5  % versus 30  %].⁸ Quelques études rétrospectives ont aussi suggéré que la prophylaxie par P-S (ou par cotrimoxazole) serait efficace, par rapport à l’absence de traitement ou à la spiramycine.⁷ 

En cas d’infection fœtale, le traitement in utero doit être le plus précoce possible, avant la dissémination des tachyzoïtes et la formation de kystes inaccessibles aux antiparasitaires.^8,10

L’amniocentèse, avec recherche par PCR de la toxoplasmose dans le liquide amniotique, permet un diagnostic fiable.¹¹ Une PCR positive suffit pour poser le diagnostic de toxoplasmose congénitale. Une PCR négative a une valeur prédictive négative de 98  %, quelques cas de transmission survenant après le moment de l’amniocentèse.

L’échographie permet l’évaluation pronostique en cas de PCR positive. Les signes cérébraux les plus caractéristiques sont les dilatations ventriculaires et les foyers intracérébraux échogènes, qui peuvent être associés à des signes extracérébraux.¹²

Les anomalies pouvant apparaître plusieurs semaines après l’infection fœtale, le suivi doit être répété par un échographiste référent. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas systématique. 

L’échographie normale est de bon pronostic, même en cas d’infection du premier trimestre. Le principal signe de gravité est l’hydrocéphalie (fig. 2), mais la plupart des autres signes, dont les foyers intracérébraux échogènes, ne présagent pas du pronostic. Selon la loi française, la décision d’une interruption médicale de grossesse (IMG) peut être repoussée en l’absence de lésions sévères avérées, car elle peut être prise, même à un terme avancé, si l’évolution est défavorable, après discussion en centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN).

La HAS recommande d’orienter promptement vers une équipe experte en cas de toxoplasmose pendant la grossesse.⁵ Un consensus actuel en France propose des attitudes selon le terme de l’infection maternelle (fig. 3).¹³

En cas d’IgM positives à la première sérologie, la datation est fondamentale, car il est nécessaire de distinguer les infections pré- et post-conceptionnelles.

Le risque de transmission maternofœtale est quasi nul, ne justifiant pas de modifier le suivi habituel de la grossesse ni de traiter, sauf cas d’immunodépression ou d’infection très parlante cliniquement (adénopathies multiples, syndrome grippal sévère).

La conduite à tenir rejoint celle des séroconversions du premier trimestre (voir ci-dessous).

S’il est impossible d’affirmer ni d’exclure une infection post-conceptionnelle, notamment du fait d’une première sérologie tardive, un suivi échographique attentif et des sérologies chez l’enfant sont recommandés. La spiramycine et l’amniocentèse ne sont pas conseillées mais sont envisageables en cas d’angoisse parentale.

Le risque de transmission est en moyenne de 15  %, avec un risque de forme sévère de toxoplasmose congénitale. L’administration de spiramycine et une amniocentèse à 18 SA sont recommandées.

En cas de PCR positive, le diagnostic de toxoplasmose congénitale est certain. Un traitement par pyriméthamine-sulfadiazine est recommandé jusqu’à l’accouchement, associé à un suivi spécialisé avec des échographies diagnostiques toutes les deux à quatre semaines. 

Le risque de transmission est de l’ordre de 50  %, avec un potentiel de forme sévère qui diminue avec le terme. On recommande un traitement par pyriméthamine-sulfadiazine et une amniocentèse quatre semaines après la date estimée de primo-infection maternelle.

En cas de PCR négative, la spiramycine est poursuivie jusqu’à l’accouchement, avec un suivi échographique trimestriel (voire mensuel).

En cas de PCR positive, l’association pyriméthamine-sulfadiazine est poursuivie jusqu’à l’accouchement, ainsi que le suivi échographique toutes les deux à quatre semaines.

Le risque d’infection fœtale est élevé (supérieur à 60 à 70  %). En cas de toxoplasmose congénitale, le risque de forme grave est minime, mais les atteintes oculaires sont fréquentes. 

On recommande de traiter sans délai, en l’absence de contre-indication, par pyriméthamine-sulfadiazine jusqu’à l’accouchement.

L’amniocentèse est souhaitable, sauf difficulté technique ou refus de la patiente. Cela ne change pas l’indication de traiter par pyriméthamine-sulfadiazine jusqu’à l’accouchement, mais le résultat détermine la prise en charge précoce du nouveau-né. 

En cas de toxoplasmose congénitale, après évaluation initiale du nouveau-né, un traitement par pyriméthamine-sulfadiazine est prescrit, et l’enfant est suivi jusqu’à l’âge adulte.

En cas d’amniocentèse négative, un suivi sérologique est nécessaire en raison du risque de transmission placentaire postérieure à l’amniocentèse, peu fréquent si l’infection maternelle est précoce, mais qui approche 20  % en cas d’infection en fin de grossesse. 

Si l’amniocentèse n’a pas été réalisée, le diagnostic repose sur la surveillance sérologique chez l’enfant. La recherche d’IgM dans le sang de cordon doit être effectuée, mais ses performances sont limitées. Il est parfois possible de réaliser une PCR sur du liquide amniotique recueilli lors de l’accouchement. Le diagnostic sur le placenta est abandonné.

La toxoplasmose congénitale est évitable par la prévention primaire (règles hygiènodiététiques) et secondaire (traitement antiparasitaire prophylactique débuté rapidement après une primo-infection maternelle). Le diagnostic prénatal par amniocentèse permet d’adapter le traitement et les suivis prénatal et post-natal. La qualité des soins repose sur l’information, le soutien et la décision partagée entre médecins et patiente.