D’après deux études menées par la HAS à partir du système national des données de santé, au second semestre 2022, plus de 3 600 adultes ont été opérés d’une acromioplastie isolée, alors que la chirurgie n’a pas démontré son intérêt. Par ailleurs, la prise en charge médicale des tendinopathies non rompue et non traumatique est négligée : un patient opéré sur 3 n’a pas eu de kinésithérapie, et seulement 1 sur 2 a eu au moins une infiltration. Enfin, seul un tiers des patients ont reçu les imageries recommandées.
Afin d’améliorer la prise en charge de ces pathologies, la HAS a publié des recommandations : un premier volet sur la démarche diagnostique et la prise en charge initiale (paru en 2023) ; un second sur les indications de l’imagerie et de la chirurgie et sur la rééducation (publié le 15 juillet 2026). L’agence met également à disposition des praticiens plusieurs outils pratiques.
Algorithme diagnostique
Devant une douleur d’épaule non traumatique persistante, c’est-à-dire évoluant depuis plus de 6 semaines, l’examen clinique est essentiel : inspection, palpation, examen des amplitudes articulaires (en actif et en passif) des deux épaules, examen neurologique des membres supérieurs, examen du rachis cervical. Les tests sont précisés ici, illustrés par des schémas. Les diagnostics à évoquer sont décrits dans l’arbre décisionnel ci-contre (fig. 1). Après 4 à 6 semaines d’évolution (cf. après), une radiographie standard est recommandée en 1re intention ; elle permet d’éliminer certains diagnostics différentiels (fig. 1).
Prise en charge médico-fonctionnelle : en 1re ligne
Le traitement des épaules douloureuses dues à des lésions dégénératives avec ou sans rupture est avant tout médico-fonctionnel. La prise en charge initiale comprend :
le maintien des activités tolérables ;
les antalgiques (paracétamol ± palier 2) ± AINS (en l’absence de contre-indication) ;
une éducation sur la pathologie, des conseils et de la réassurance ;
une prise en charge de la perte d’autonomie chez le sujet âgé.
En cas de persistance des symptômes au bout de 4 à 6 semaines, après réalisation de radiographies de l’épaule :
adaptation du traitement médicamenteux ;
kinésithérapie ;
1 à 2 infiltrations dans l’épaule de dérivés cortisonés, avec compte-rendu de l’acte réalisé, espacées d’au minimum 3 semaines. Il n’est pas utile de les répéter en l’absence d’amélioration.
En cas d’échec d’un traitement associant kinésithérapie et infiltration, une échographie de l’épaule, voire une IRM, peuvent être prescrites. Le recours à un médecin spécialiste de l’épaule est utile. La prise en charge médicale est résumée dans l’arbre décisionnel ci-contre (fig. 2).
Quand adresser à un chirurgien ?
Tandis qu’une rupture traumatique sur tendon sain impose un avis chirurgical sans délai, surtout chez le sujet actif, dans les tendinopathies non rompues de la coiffe des rotateurs la chirurgie n’a pas démontré son intérêt. Elle peut se discuter pour les ruptures dégénératives après échec d’un traitement médico-fonctionnel d’au moins 6 mois. Ainsi, toute rupture, y compris transfixiante, ne relève pas systématiquement d’une indication chirurgicale.
Il faut adresser le patient au chirurgien orthopédique si, malgré un traitement médico-fonctionnel bien conduit, les symptômes suivants persistent :
douleur jugée importante pour le patient ;
besoin d’aide ou non-reprise des activités quotidiennes, professionnelles ou de loisirs ;
niveau d’utilisation du bras sans douleur au niveau du cou ou en dessous ;
déficit de la force gênant.
Cette orientation doit être envisagée quel que soit l’âge du patient (s’il est actif), le caractère transfixiant ou partiel de la rupture, sa taille (si elle est transfixiante) ou le nombre de tendons atteints.
Les contre-indications sont :
une raideur d’origine capsulaire ;
une arthrose radiographique gléno-humérale évoluée ;
un espace sub-acromial < 6 mm sur la radiographie de l’épaule de face en rotation neutre, témoignant d’une atteinte complète d’au moins 2 tendons (pour les ruptures dégénératives uniquement) ;
une atrophie musculaire importante.
L’imagerie préopératoire comprend une radiographie de l’épaule (faces 3 rotations et faux profil de Lamy) et une imagerie en coupe (IRM, arthroscanner ou arthro-IRM).
La réparation anatomique du tendon est la technique de référence, réalisée le plus souvent par voie arthroscopique. Les gestes associés ne sont pas systématiques (ténotomie/ténodèse du tendon du long biceps, arthroplastie acromioclaviculaire, acromioplastie).
Rééducation : indispensable avant et après la chirurgie
En pré-opératoire, les objectifs sont d’obtenir une épaule souple (amplitudes passives symétriques), d’apprendre au patient l’usage de l’attelle et des exercices d’autorééducation ainsi que de l’informer sur les suites postopératoires.
Après la chirurgie, le protocole dépend de l’intervention réalisée (suivre les recos du chirurgien).
Dans les grandes lignes, la HAS recommande :
port de l’attelle pendant 4 à 6 semaines ;
rééducation précoce active aidée, puis active ;
autorééducation supervisée par le masseur-kinésithérapeute ;
renforcement musculaire progressif à partir de 3 mois ;
ajout possible d’une phase personnalisée à partir de 6 mois (activité professionnelle, sport) ;
préparation et accompagnement à la reprise du travail ;
prise en charge multidisciplinaire pour les patients complexes.
Le protocole de rééducation, à adapter selon le patient, est indiqué dans l’annexe 1 (page 15 des recos).
L’imagerie n’est pas systématique en postopératoire, en dehors d’une évolution défavorable.
Des outils pour la pratique
La HAS met à dispositions 3 fiches synthèses :
Arbres décisionnels et infographies :
Arbre décisionnel – Diagnostic d’une douleur d’épaule persistante
Chirurgie réparatrice de la coiffe des rotateurs – Infographie
Nobile C. Épaule douloureuse : nouvelles recos de la HAS ! Rev Prat (en ligne) 21 septembre 2023.
