Dans la maladie de Parkinson, après la phase diagnostique et l’instauration d’un traitement substitutif dopaminergique, un bon contrôle des symptômes est observé pendant au moins cinq années (en tenant compte de la tolérance aux différents traitements). Cette sensibilité aux traitements de première ligne est un critère diagnostique de la maladie. Progressivement surviennent des complications motrices liées aux traitements et à l’évolution du processus dégénératif : fluctuations motrices et non motrices, et dyskinésies induites par la lévodopa. Leur impact fonctionnel et le retentissement sur la qualité de vie justifient alors de discuter un traitement de seconde ligne, par stimulation cérébrale profonde, pompes sous-cutanées ou pompes intrajéjunales.
Traitements de première intention
Le traitement de la maladie de Parkinson reste symptomatique et repose principalement sur l’utilisation de médicaments dopaminergiques, qui ont pour but de restaurer la transmission dopaminergique striatale, avec trois classes médicamenteuses : la lévodopa (L-dopa) associée à un inhibiteur de la dopadécarboxylase périphérique, les agonistes dopaminergiques, les inhibiteurs enzymatiques sélectifs de la mono-amino-oxydase B (IMAO B) et les inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl-transférase (ICOMT).1,2
Plusieurs facteurs doivent être pris en compte avant la mise en route d’un traitement antiparkinsonien : le type de symptômes, l’ampleur du handicap, l’âge, l’état cognitif et psychique, enfin le risque de survenue d’effets indésirables à court terme (par exemple, des troubles psychiques induits par les agonistes) et à moyen terme (mouvements involontaires induits par la « dopathérapie » à fortes doses).
Dans les formes débutant avant l’âge de 65 à 70 ans, le traitement repose sur un agoniste dopaminergique à libération prolongée (LP) seul, en monothérapie (retardement à moyen terme de l’apparition des complications motrices) ou sur un IMAO-B. Ces deux thérapeutiques peuvent être associées. Cependant, en cas d’antécédent d’addiction, la prescription des agonistes dopaminergiques doit être évaluée avec beaucoup de prudence (risque de troubles du contrôle des impulsions). Dans l’idéal, le conjoint doit être présent pendant les consultations pour confirmer l’absence de ces troubles. Si le contrôle des symptômes n’est pas satisfaisant, il est possible d’associer un traitement par L-dopa (« dopathérapie »). Celui-ci peut même être prescrit d’emblée chez un sujet jeune en cas de handicap significatif et d’altération de la qualité de vie qui doivent être évalués au cas par cas. On propose alors progressivement trois ou quatre prises par jour de L-dopa (car sa demi-vie est courte), à distance des repas pour faciliter l’absorption et l’efficacité (trente minutes avant ou soixante minutes après). Ainsi, l’utilisation de la L-dopa d’emblée n’est pas exclue, même chez le sujet jeune. Les récentes données de la littérature ont confirmé l’absence de toxicité neuronale de la L-dopa même lorsque celle-ci est introduite précocement dans le cours de la maladie.3
En cas de nausées ou de vomissements, un traitement par dompéridone peut être prescrit (diminution des effets indésirables liés à la stimulation des récepteurs dopaminergiques périphériques ; contre-indication en cas d’allongement de l’intervalle QTc), en limitant la prescription à la durée de traitement la plus courte (usuellement sept jours au maximum).
Dans les formes débutant après 65 à 70 ans, la L-dopa est prescrite seule (augmentation progressive jusqu’à la posologie minimale efficace) ou associée à un IMAO-B. L’utilisation d’un agoniste dopaminergique en monothérapie d’emblée au-delà de 75 ans augmente le risque d’effets indésirables (syndromes confusionnels, hallucinations ou dysautonomie sévère) et est donc à éviter dans cette situation.
Stade des complications motrices
Les fluctuations d’efficacité se caractérisent par une résurgence des signes parkinsoniens, prévisibles et rythmés par les prises médicamenteuses ou imprévisibles.1,2,4 Elles sont fréquentes et concernent plus de la moitié des patients en moyenne après cinq ans de traitement par L-dopa ; elles sont finalement constantes dans l’évolution. Elles s’expliquent essentiellement par le fait que les médicaments dopaminergiques ont une demi-vie plasmatique brève et qu’avec l’évolution de la pathologie le cerveau perd progressivement ses capacités de stockage de la dopamine. Ce sont surtout les signes moteurs qui se majorent au cours de ces fluctuations : akinésie de fin de dose avec un raccourcissement progressif de l’effet de chaque prise de L-dopa, la symptomatologie extrapyramidale réapparaissant avant la prise suivante ; akinésie matinale, akinésie nocturne, akinésie nycthémérale survenant à horaires réguliers, souvent l’après-midi ; puis la réapparition de la symptomatologie parkinsonienne est plus anarchique (phénomène « on/off ») avec passages assez brutaux d’un état non parkinsonien à un état parkinsonien sévère.
Des fluctuations non motrices sont possibles : dérèglements végétatifs (nausées, douleurs abdominales, dysphagie, mictions impérieuses, sueurs, modification de la température), douleurs, paresthésies d’allure radiculaire intéressant la racine des membres ou les extrémités, sensation de blocage de la respiration. Des épisodes dépressifs aigus ou d’attaques de panique sont également signalés.
Des mouvements anormaux involontaires apparaissent avec les fluctuations ou dans un second temps. Ils sont préférentiellement observés chez des patients débutant à un âge relativement précoce leur maladie (avant 60 ans), surtout si des doses fortes de L-dopa ont été prescrites. L’évolution de la dénervation favorise l’apparition de ces dyskinésies.
On distingue plusieurs types de dyskinésies :
les dyskinésies de milieu de dose contemporaines de taux sériques élevés de L-dopa (stimulation dopaminergique excessive), caractérisées par des mouvements choréiques ou choréo-athétosiques des membres, du tronc ou de la région cervicale ;
les dyskinésies biphasiques, en début de dose, qui annoncent l’efficacité thérapeutique et sont caractérisées par des mouvements balliques ou des mouvements alternatifs répétitifs des membres inférieurs ; en fin de dose, elles annoncent le retour à l’état parkinsonien, il s’agit alors de postures dystoniques douloureuses des membres inférieurs ;
des mouvements dystoniques (pied en varus équin, extension spontanée du gros orteil), qui sont également observés au cours des périodes de blocage ou le matin au réveil avant la première prise médicamenteuse.
Ces fluctuations et mouvements involontaires peuvent s’associer au cours de périodes « on/off » : le patient peut passer en quelques secondes d’un état normal (période « on ») avec ou sans mouvement involontaire choréique à un état parkinsonien (période « off ») caractérisé par une recrudescence majeure des troubles moteurs.
Pour contrôler les fluctuations d’efficacité, plusieurs solutions sont possibles : fractionnement (rapprochement des prises médicamenteuses) et/ou majoration du traitement, utilisation d’un agoniste en cas de monothérapie par L-dopa, renforcement des doses d’agoniste en cas de bonne tolérance, prescription de formes à libération prolongée de L-dopa, prescription d’un ICOMT associé à la L-dopa, injection d’apomorphine par stylo en cas de blocages sévères.
Si des fluctuations plus marquées des symptômes entraînent une gêne fonctionnelle significative, les traitements de seconde ligne sont discutés au cas par cas : stimulation cérébrale profonde, pompes sous-cutanées à apomorphine ou foslévodopa-foscarbidopa, pompes intrajéjunales à lévodopa-carbidopa ou lévodopa-carbidopa-entacapone (fig. 1).
Traitements de seconde ligne
Trois types de traitement de seconde ligne sont disponibles en France en 2026, avec chacun ses particularités concernant les modalités d’instauration, les conséquences sur l’adaptation des traitements médicamenteux per os associés, les effets indésirables potentiels et les principaux éléments de surveillance.5
Stimulation cérébrale profonde
La stimulation cérébrale profonde ou stimulation électrique chronique à haute fréquence (à 130 Hz ou plus) des noyaux subthalamiques (NST) par des électrodes implantées par chirurgie stéréotaxique et reliées à un stimulateur placé en région pectorale est proposée aux sujets relativement jeunes (moins de 70 ans), en l’absence de troubles cognitifs sévères ou du comportement.6
La stimulation des NST a principalement un effet sur le syndrome akinétorigide et trémulant, et les dystonies ; elle contrôle les signes parkinsoniens dopasensibles.
La chirurgie est contre-indiquée s’il existe des signes axiaux non dopasensibles : dysarthrie sévère, freezing, instabilité posturale, antécédents dépressifs sévères, troubles cognitifs sévères.
Cette intervention de neurochirurgie fonctionnelle est réalisée le plus souvent sous anesthésie générale avec un repérage préalable de la cible réalisé par imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale de haute résolution. L’utilisation d’un système de robot permet une implantation très précise des électrodes. Une recharge de la pile est effectuée très simplement par le patient, tous les quinze jours. Ce dernier conserve un dispositif pour surveiller le chargement et éventuellement, en accord avec le neurologue, il peut modifier certains paramètres. Le réglage de ces derniers, effectué en postopératoire par le neurologue (amplitude, fréquence, largeur d’impulsion), est facilité par des électrodes multipolaires. Quand les réglages optimaux sont définis, le traitement antiparkinsonien est réduit pour contrôler les dyskinésies de milieu de dose. Un suivi habituel en consultation est ensuite programmé.
Avec le temps, les effets indésirables de cette chirurgie sont devenus rares : hématomes cérébraux (le plus souvent réversibles) et parfois infection du matériel. Chez le patient présentant une dysarthrie en préopératoire, un risque d’hypophonie existe. Des freezings postopératoires ont parfois été décrits ; ils sont le plus souvent en lien avec une mauvaise position des électrodes, devenue exceptionnelle. Peuvent également survenir une prise de poids d’origine multifactorielle et une apathie, notamment si les traitements dopaminergiques ont été fortement réduits et en cas d’apathie préexistante avant l’intervention.
Pompes sous-cutanées
Il s’agit des pompes à apomorphine et à foslévodopa-foscarbidopa.
Pompe à apomorphine
La pompe à apomorphine par voie sous-cutanée délivre un agoniste dopaminergique – l’apomorphine – ciblé sur les récepteurs D1 -D2 et à demi-vie courte, pendant douze à vingt-quatre heures, avec la possibilité de programmer des débits différents et des bolus en cas de blocage (fig. 2).7
Ce traitement est instauré facilement en ambulatoire ou à domicile en collaboration avec une équipe prestataire et un infirmier diplômé d’État (IDE) libéral. Le débit optimal est obtenu en quelques jours, justifiant parallèlement et progressivement une adaptation du traitement médicamenteux antiparkinsonien per os avec une réduction des doses pour éviter les dyskinésies quand la triade parkinsonienne est mieux contrôlée. Une monothérapie est obtenue dans à peu près 15 % des cas. L’apomorphine apporte également un bénéfice sur les symptômes non moteurs, notamment le sommeil, justifiant parfois une prescription nocturne, mais aussi sur les troubles digestifs et urinaires et potentiellement sur les troubles de l’humeur.
Les principales contre-indications sont les suivantes : détérioration cognitive sévère, troubles du comportement évolutif, antécédent de psychose, insuffisance hépatique et antécédents d’allergie à l’apomorphine.
Les effets indésirables observés sont des nausées, des variations de pression artérielle, des hallucinations, des troubles du contrôle des impulsions (qui sont moins fréquents qu’avec les agonistes dopaminergiques per os à libération prolongée), des confusions et altérations cognitives, des accès de somnolence et enfin des nodules sous-cutanés justifiant un changement quotidien des sites d’injection et leur surveillance attentive.
Ce traitement peut aussi être prescrit dans l’attente d’un geste de stimulation cérébrale profonde au cours de périodes durant lesquelles les traitements médicamenteux sont contre-indiqués (troubles de déglutition, période postopératoire en chirurgie digestive) ; l’indication au stade des soins palliatifs est également discutée.
Pompe à foslévodopa-foscarbidopa
La pompe à foslévodopa-foscarbidopa, disponible en France depuis novembre 2024, délivre par voie sous-cutanée ce précurseur de la lévodopa-carbidopa, avec trois débits possibles, une dose matinale et des bolus (fig. 3).8 Les modalités de mise en place sont les mêmes que celles de la pompe à apomorphine. L’autorisation de mise sur le marché (AMM) autorise d’emblée un traitement sur vingt-quatre heures avec une substitution des traitements per os qui sont suspendus ; néanmoins, dans la pratique, les débits sont réduits ou supprimés la nuit chez les sujets à risque d’hallucinations (sujets âgés, antécédents d’hallucinations, traitement par clozapine associé). Ce traitement permet une augmentation significative du temps « on » sans dyskinésies gênantes, une réduction significative du temps « off » et de l’akinésie matinale. Le recours à des prises ponctuelles de L-dopa sous forme dispersible est parfois nécessaire en cas d’échec des bolus.
Les effets indésirables sont les mêmes qu’avec la pompe à apomorphine (hallucinations et lésions cutanées notamment).
Pompes intrajéjunales
Elles peuvent délivrer lévodopa-carbidopa ou lévodopa-carbidopa-entacapone.
Lévodopa-carbidopa par voie intrajéjunale
Duodopa , infusion intra-duodénojéjunale d’un gel de L-dopa associée à un inhibiteur de la dopadécarboxylase, est réalisée après la pose d’une gastrostomie par un gastroentérologue (fig. 4).9 L’intervention est courte (de dix à quinze minutes), justifiant une brève anesthésie générale au masque et une anesthésie locale. L’implantation d’une double sonde permet pour certains patients de bénéficier en parallèle d’une nutrition entérale nocturne.
Les contre-indications sont rares : hémorragie digestive haute ou varice œsophagienne menaçante, trouble de la coagulation sévère, abdomen aigu (péritonite, pancréatite aiguë…), ascite, iléus paralytique et obstruction intestinale (tumorale ou non), transillumination abdominale impossible (interposition d’organe), gastrectomie totale. Un déclin cognitif ou une démence sont des facteurs limitants potentiels ; le rôle de l’aidant et/ou des soignants de l’institution est alors évalué au cas par cas.
Ce gel de lévodopa-carbidopa est instauré du jour au lendemain à la place des traitements per os, qui sont suspendus. Une hospitalisation de quelques jours permet une adaptation des débits et une surveillance postopératoire de la stomie. Plusieurs débits sont possibles mais ne peuvent pas être préprogrammés (changement manuel nécessaire). Une dose matinale est proposée, associée à des bolus en cas de blocage. Un contrôle des symptômes moteurs s’observe parfois après un délai de quelques jours (périodes « off »). L’arrêt des traitements per os permet de limiter les dyskinésies. Des effets sur les signes non moteurs sont décrits : amélioration de l’humeur, de la cognition, du sommeil, diminution de la fatigue et des symptômes gastro-intestinaux.
Les effets indésirables potentiels sont ceux de la L-dopa (nausées, baisse de la pression artérielle, hallucinations, dyskinésie) mais sont aussi liés à la sonde, justifiant un rinçage systématique matin et soir pour éviter qu’elle ne se bouche. Une surveillance attentive de la stomie est nécessaire pour traiter une rougeur cutanée, une infection, un écoulement ou un granulome. La vitamine B12 est prescrite de façon systématique en raison du risque de neuropathie subaiguë par carence vitaminique.
Lévodopa-carbidopa-entacapone par voie intrajéjunale
L’association lévodopa-carbidopa-entacapone dans le dispositif Lecigimon répond au même mode d’administration que celui du gel de lévodopa-carbidopa précédemment décrit (débits horaires, dose matinale, bolus, instauration du jour ou lendemain, nutrition entérale possible) [fig. 5].10 La pompe est de plus petite taille. Avant sa prescription, il faut s’assurer de la bonne tolérance de l’entacapone pour chaque patient : s’il l’a déjà reçu par le passé et, dans le cas contraire, évaluer la tolérance en la prescrivant pendant quinze jours per os et en surveillant la survenue d’éventuelles douleurs abdominales et diarrhée. Les traitements per os sont également suspendus.
Critères de choix et principes de prise en charge
Ces dispositifs ne sont pas proposés à tous les patients. Leur choix et leur suivi nécessitent une adaptation fine.
Pour quels patients ? Quelle évaluation proposer ?
Ces traitements de seconde ligne sont proposés aux patients gênés par les fluctuations et qui sont encore bien dopasensibles : c’est un critère important, notamment si l’on retient l’indication d’une stimulation cérébrale profonde. Cette sensibilité peut être évaluée au cours d’un test d’administration aiguë de Modopar (lévodopa et bensérazide) en hôpital de jour.
Pour le médecin (neurologue et généraliste), la règle simple des « 5 - 2 - 1 » (correspondant à au moins cinq prises de L-dopa par jour, deux heures de période « off » par jour, une heure de dyskinésies gênantes par jour) permet d’évoquer facilement l’indication d’un traitement de seconde ligne en consultation.
L’application de cette règle nécessite une bonne connaissance de l’histoire clinique et thérapeutique du patient dans le cadre d’une évaluation multidisciplinaire. Une analyse précise des signes moteurs et non moteurs reste essentielle, par exemple en utilisant l’échelle MDS-UPDRS (https ://urls.fr/G0Yu3L) couplée à une évaluation des fonctions cognitives et comportementales réalisée par un neuropsychologue. Dans certains cas, l’avis d’un psychiatre ou psychologue clinicien est sollicité, par exemple en cas d’antécédents de troubles sévères du comportement. Le retentissement des symptômes sur la qualité de vie mérite une attention particulière en tenant compte du mode de vie : familiale, professionnelle, sociale mais aussi des activités sportives (par exemple en cas de prescription d’une pompe).
Des séances d’éducation thérapeutique sont proposées systématiquement aux patients et à leur aidant principal, afin qu’ils puissent bien comprendre les modalités de chaque traitement de seconde ligne, les résultats attendus, les effets indésirables potentiels et les modalités de suivi. L’un des buts, notamment en cas de prescription d’une pompe, est d’obtenir une autonomie du patient, qui s’évalue au cas par cas. L’utilisation du logiciel Parkin’suite accessible en ligne (https ://www.parkinsuite.org) constitue une aide précieuse. Il s’agit d’un outil d’information sur les traitements continus de la maladie de Parkinson dédié aux patients et aidants mais aussi aux professionnels de santé. Il permet, avec quelques schémas didactiques, de présenter simplement les raisons pour lesquelles on envisage un traitement continu mais aussi de télécharger des livrets d’information sur chacun des traitements de seconde ligne (détail sur les bénéfices attendus, les principales contraintes, les effets indésirables, l’organisation du suivi).
Afin de déterminer le meilleur traitement pour un patient fluctuant, l’évaluation suivante peut être proposée à titre d’information, en précisant qu’elle peut varier d’un centre à l’autre. Elle doit être systématique, notamment si l’indication potentielle d’un geste de stimulation cérébrale profonde est retenue :
évaluation des symptômes moteurs en situation « off » et après l’administration aiguë d’une dose de Modopar dispersible (1,5 fois la dose matinale de L-dopa) ;
évaluation des signes non moteurs, des troubles cognitifs et du comportement ;
prise en compte des antécédents, de l’état général, du poids (si une alimentation entérale est discutée), d’une obésité (pour la pose d’une gastrostomie), d’un diabète déséquilibré et de l’état cutané (pour la stimulation cérébrale profonde, en raison des risques d’infection), d’une neuropathie préexistante (si indication d’une pompe intrajéjunale) ;
réalisation d’une IRM encéphalique en cas de stimulation cérébrale profonde, d’un électromyogramme et d’un bilan de carences en cas de pompe intrajéjunale.
Dans certains centres, la décision est collégiale, après une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) présentielle ou non, associant neurologues, dont le neurologue référent du patient, neuropsychologue, psychologue clinicien, IDE d’éducation thérapeutique, mais aussi neurochirurgien et gastro-entérologue.
Suivi spécifique pour les pompes
Pour les systèmes de pompes sous-cutanées ou intrajéjunales, le suivi est réalisé en collaboration avec une société prestataire et un infirmier libéral selon le cas, en fonction de l’autonomie du patient. Les traitements par le gel de lévodopa-carbidopa et l’association lévodopa-carbidopa-entacapone sont délivrés sur ordonnance en pharmacie hospitalière (ordonnance possible par le médecin généraliste) ; les médicaments sont conservés au réfrigérateur. Un suivi régulier est organisé avec le neurologue référent dans tous les cas.
Rôle du médecin spécialiste en médecine générale
Le suivi des personnes souffrant de la maladie de Parkinson est souvent considéré comme relevant « exclusivement » des neurologues. Le médecin spécialiste en médecine générale joue pourtant un rôle essentiel dans la prise en charge et le suivi des patients, notamment en cas de prescription d’un traitement de seconde ligne. Il peut aisément évaluer en consultation les principaux symptômes de la maladie avec le patient, en utilisant la Well-Being Map (https ://urls.fr/39ieed ou La Revue du Praticien-Médecine générale de février 2026, page 86) qui couvre à la fois les symptômes moteurs et non moteurs de la maladie. Cet autoquestionnaire complété en amont de la consultation par le patient est une aide essentielle lors de la visite médicale. Plusieurs systèmes embarqués sont également disponibles auprès des différentes sociétés de prestataire de suivi des patients, comme les dispositifs d’actimétrie permettant une évaluation des fluctuations motrices dans l’environnement du patient en temps réel. Enfin, la réalisation d’un agenda des fluctuations et de l’état moteur est un outil précieux que le patient peut remplir lui-même.
Les principaux effets indésirables précédemment mentionnés sont également facilement identifiés à l’interrogatoire. Le médecin spécialiste en médecine générale reste aussi en relation avec l’infirmier référent. Il peut également contacter le neurologue référent en cas de difficultés.
Grande avancée dans le traitement des formes évoluées
Les traitements de seconde ligne ont profondément modifié la prise en charge des formes évoluées de la maladie de Parkinson. Leur efficacité repose sur une sélection rigoureuse des patients et une prise en charge multidisciplinaire. Le repérage précoce des complications motrices et l’implication du médecin généraliste sont essentiels pour optimiser le parcours de soins et améliorer la qualité de vie des patients.
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