Ulcères de jambe veineux : examen au cabinet et traitement

L’ulcère de jambe désigne une plaie de la jambe ne cicatrisant pas après plus d’un mois. Son incidence en France est de 1 - 2 %, et sa prévalence augmente avec l’âge : 1 % à 60 - 70 ans, 2 - 5 % au-delà de 80 ans. Ces ulcères sont principalement la conséquence d’une hyperpression veineuse ambulatoire liée à une insuffisance veineuse. De fait, dans 80 % des cas, une cause vasculaire est retrouvée, dont 70 - 80 % de cas avec implication veineuse (ulcère de jambe veineux [UJV] pur ou mixte [voir tableau]).

L’ulcère de jambe est le stade ultime de l’évolution de la maladie veineuse chronique  (ou maladie variqueuse) et témoigne de sa gravité. Il est donc indispensable de réaliser une évaluation vasculaire par un écho-Doppler artériel et/ou veineux des membres inférieurs. En cas d’UJV, il existe une insuffisance veineuse superficielle dans 40 - 50 % des cas, une insuffisance veineuse chronique due à des varices dans 70 - 80 % des cas, et une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) dans 15 - 30 % des cas.

La présentation clinique habituelle est celle d’une ulcération cutanée superficielle dont les berges sont irrégulières et « émiettées » (« en carte de géographie »), souvent étendue, parfois circonférentielle, exsudative, pouvant être douloureuse et dont la peau périulcéreuse est souvent pathologique (érythème, macération, hyperkératose, eczéma, œdème, etc.) [voir figure]. Des signes d’insuffisance veineuse chronique peuvent lui être associés. Dans sa forme pure en l’absence de participation artérielle, les pouls périphériques sont présents et l’indice de pression systolique à la cheville (IPS) est compris entre 0,91 et 1,40. Un IPS de 0,7 - 0,90 indique un UJV mixte avec prédominance veineuse.

L’UJV évolue souvent depuis plusieurs mois/années, et les patients décrivent des périodes de cicatrisation qui alternent avec des phases de récidive. Il est généralement localisé au tiers inférieur de la jambe dans la région périmalléolaire.

Les nouvelles recos de la SFMV, publiées en août 2025 dans Vascular Diseases, proposent des guidelines d’évaluation diagnostique des UJV afin de standardiser le diagnostic, de limiter l’errance diagnostique et d’améliorer la prise en charge des patients. Elles ont été proposées à l’issue d’une revue de la littérature par des médecins vasculaires spécialistes des plaies chroniques des membres inférieurs. Elles complètent les recos européennes concernant la prise en charge des ulcères de jambe, parues en 2022.

Tout d’abord, les spécialistes recommandent d’examiner la jambe du patient et, si nécessaire, d’enlever le pansement pour inspecter la plaie.

Lors de l’examen, le médecin doit rechercher :

• des indices/antécédents de maladie variqueuse : varices, thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, etc. ;

• une cause d’insuffisance veineuse chronique fonctionnelle liée au dysfonctionnement de la pompe musculaire du mollet : immobilité, troubles de la marche, déformation du pied, troubles staturoposturaux, ankylose de la cheville, amyotrophie, etc. ;

• une cause d’hyperpression abdominale : obésité, syndrome d’apnée du sommeil, compression veineuse extrinsèque, etc. ;

• une cause d’œdème chronique : insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique, lymphœdème, malnutrition, etc. ;

• des signes cliniques d’insuffisance veineuse chronique (signes de stase veineuse, signes de troubles trophiques classés C4 selon la classification CEAP, utilisée pour caractériser la maladie variqueuse).

Le médecin doit par ailleurs réaliser une évaluation systématique de la peau périulcéreuse, importante pour la recherche de diagnostics différentiels et pour la guérison.

Couplés aux éléments de l’interrogatoire, l’examen permet de distinguer l’ulcère veineux de l’ulcère artériel (cf. tableau) ; l’implication artérielle estun élément essentiel à vérifier, pour évaluer l’absence de contre-indications à la compression et l’éventuelle nécessité d’une revascularisation. De plus, il faut aussi éliminer une contre-indication à la compression en dépistant systématiquement l’AOMI, par la mesure de l’index de pression systolique (IPS) ou de l’indice brachial de l’orteil (TBI, ou IPSGO). L’AOMI se définit par un IPS ≤ 0,9 et par un TBI ≤ 0,7.

Enfin, il est suggéré aux patients d’assister à la consultation avec leur propre système de compression s’ils en portent un, pour évaluer sa tolérance et son efficacité.

L’évaluation hémodynamique est cruciale pour orienter le diagnostic et la prise en charge. Dans ce domaine, les auteurs ne recommandent pas l’utilisation de Doppler continu dans l’évaluation hémodynamique des ulcères veineux, sauf pour mesurer l’IPS ou la pression artérielle à la cheville. Il est préconisé d’effectuer systématiquement un écho-Doppler veineux des membres inférieurs en cas d’ulcères de la jambe avec suspicion d’insuffisance veineuse chronique.

L’exploration du système veineux bilatéral, profond et superficiel, comprend :

• un moment où le patient est couché ;

• un moment où le patient est debout avec la jambe controlatérale soutenant le poids corporel ;

• si la station debout n’est pas possible, le patient doit être placé en décubitus dorsal avec inclinaison proclive > 15 °.

Dans le cadre de l’évaluation de l’insuffisance veineuse superficielle, la cartographie veineuse par écho-Doppler doit suivre les directives de la SFMV.

En outre, les auteurs recommandent l’écho-Doppler à la fin du traitement anticoagulant et au moins 6 mois après le diagnostic de thrombose veineuse profonde, afin d’évaluer les changements chroniques morphologiques post-thrombotiques (caillots résiduels/obstruction) et/ou les altérations hémodynamiques post-thrombotiques (sténose, reflux, réseau collatéral).

En cas d’anormalité de l’IPS (≤ 0,9 ou > 1,4) ou du TBI (≤ 0,7), Les experts préconisent un écho-Doppler artériel, et ne recommandent pas la mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygène (TcPO2).

Dans les cas où l’exploration par écho-Doppler veineux des veines abdominales profondes est limitée, les auteurs suggèrent le phléboscanner, la phlébographie ou l’angio-IRM. L’angio-IRM des membres inférieurs est recommandée en cas de malformations vasculaires. Les auteurs ne recommandent pas la phlébographie ou la pléthysmographie en 1^re ligne.

Enfin, les experts recommandent une biopsie cutanée en cas de cicatrisation retardée > 6 mois ou d’ulcère atypique.

Le traitement n’est pas abordé dans les guidelines de 2026, qui renvoient sur ce point vers les préconisations européennes de 2022. Un article résumant la prise en charge de la maladie variqueuse, dont le cas de figure des ulcères de jambe veineux, a été publié en 2024 dans nos colonnes et prend en compte ces recos européennes. Il est complété par un article du même dossier dédié aux complications de la maladie variqueuse (dont les UJV).

Brièvement, pour les patients atteints d’UJV, le traitement repose sur la correction de l’hyperpression veineuse ambulatoire. Pour cela, une compression veineuse par bandages multicouches ou orthèses est indispensable, dans le respect des contre-indications à la compression élastique (voir encadré), avec une bonne observance et un port toute la journée si possible, afin d’améliorer la cicatrisation. Les sociétés savantes recommandent un niveau de compression élevé (entre 30 et 40 mmHg  : classes 3 ou 4).

Bien que l’augmentation de la pression s’accompagne d’un taux faible de récidive d’ulcère, la pression élevée diminue l’observance du patient. Les principales plaintes sont la douleur, l’inconfort, la sensation de chaleur et d’irritation cutanée. Les personnes rencontrant des difficultés à poser et à retirer la compression en raison d’une mobilité réduite (patients âgés ou souffrant de troubles articulaires) peuvent bénéficier d’une assistance pour la mise en place et le retrait. De plus, il existe différents types d’accessoires d’aide à l’enfilage.

À la compression doivent être associées une bonne hygiène de vie, une réduction de la surcharge pondérale et une activité physique adaptée. En parallèle, une prise en charge dédiée de la maladie veineuse doit être appliquée (traitements des varices et du syndrome post-thrombotique) pour accélérer la cicatrisation et prévenir les récidives.

La rééducation de la marche et la mobilisation de l’articulation tibiotarsienne sont un complément thérapeutique nécessaire pour la vidange de la pompe veineuse du mollet et de la semelle veineuse plantaire.

Les veinotoniques peuvent agir sur les symptômes, mais sont sans intérêt pour la correction des anomalies hémodynamiques ou pour favoriser la cicatrisation de l’ulcère.

Si l’ulcère résiste aux traitements conventionnels depuis plus de 6 mois ou si l’ulcère est de grande taille (> 10 cm²), il faut envisager le recours aux greffes en pastilles ou en filet. Par ailleurs, il est nécessaire d’opérer par éveinage les insuffisances veineuses superficielles en l’absence d’obstruction et de reflux veineux profond axial.

En cas d’ulcère mixte à prédominance veineuse, il faut prendre en charge l’AOMI et adapter la compression en diminuant la pression sous 30 mmHg, si elle est autorisée (IPS ≥ 0,60), et en utilisant des bandes à étirement court, sous surveillance médicale.

Pour les patients présentant un UJV cicatrisé (C5), la thérapie par compression d’au moins 20 mmHg doit être envisagée au long cours pour réduire le risque de récidive.