Vitamine D : quelle supplémentation chez les personnes atteintes ou à risque d’ostéoporose ?

Selon le GRIO, les personnes atteintes ou à risque d’ostéoporose devraient avoir des taux de 25 -hydroxyvitamine D [ou 25(OH)D] d’au moins 30 ng/mL (75 nmol/L), ce qui n’est pas le cas d’environ 75 à 80 % de la population générale en France. Plusieurs éléments sont en faveur d’une supplémentation en vitamine D dans ce groupe :

• un déficit ou une insuffisance en vitamine D peut provoquer une hyperparathyroïdie secondaire, en particulier lorsque les apports en calcium sont faibles. L’hyperparathyroïdie accroît le remodelage osseux, ce qui peut fragiliser les os ;
• les effets bénéfiques d’une supplémentation en vitamine D associée à du calcium ont été amplement démontrés. Une méta-analyse parue en 2019 a montré (dans six essais cliniques randomisés incluant près de 50 000 participants) une réduction de 6 % des fractures en général et de 16 % des fractures de hanche après administration quotidienne de vitamine D et de calcium (mais pas d’effet observé en cas de vitamine D seule) ;
• une étude sur 675 biopsies post mortem de crête iliaque a identifié des défauts de minéralisation chez des personnes ayant un taux sérique de 25(OH)D < 30 ng/mL ;
• enfin, la correction des taux de vitamine D optimise l’effet des bisphosphonates.

Le GRIO a examiné les avantages et les inconvénients d’une supplémentation intermittente ou quotidienne en vitamine D dans cette population. Or, aucune étude n’a comparé directement les effets de ces deux modalités d’administration sur le risque de fracture ou de chute. Certains travaux suggèrent toutefois qu’une supplémentation intermittente prolongée avec desdoses élevées de vitamine D (≥ 60 000 UI/mois) accroît le risque de chute et de fractures chez les personnes âgées, alors qu’une prise quotidienne a été associée à une réduction des chutes.

Selon le GRIO, ces résultats ne sont pas surprenants, car la prise quotidienne est plus physiologique et permet de stabiliser les taux de façon plus durable.

Un des arguments justifiant une supplémentation intermittente en vitamine D est l’amélioration de l’observance, mais cela n’a pas été démontré selon les experts. La seule raison pour privilégier une supplémentation intermittente en France est l’absence de formes pharmaceutiques compatibles avec une prise quotidienne simple et bien acceptée, remboursées par l’Assurance maladie (à l’exception des gouttes de cholécalciférol dosées à 300 UI/goutte qui sont généralement prescrites aux nourrissons). Les compléments alimentaires disponibles sont à proscrire en l’absence de preuves de leur qualité pharmaceutique fournies par des organismes indépendants. En effet, une étude anglaise de 2020 sur plusieurs compléments a montré que leur teneur réelle en vitamine D se trouvait dans une plage de 41 à 165 % de leur teneur indiquée.

Pour les personnes atteintes ou à risque d’ostéoporose, le GRIO préconise de mesurer la concentration de 25(OH)D avant de prescrire une supplémentation et de calculer la dose de vitamine D (avec apport en calcium associé si besoin) de manière à obtenir une concentration de 25(OH)D de 30 à 60 ng/mL.

On peut débuter par une dose de charge, en particulier s’il est nécessaire de reconstituer rapidement les réserves de vitamine D (symptômes d’ostéomalacie et/ou concentration de 25(OH)D < 12 ng/mL, personnes éligibles à un traitement antirésorptif puissant).

Par la suite, idéalement, la supplémentation devrait être quotidienne. En attendant que des formes pharmaceutiques quotidiennes adéquates (comprimés ou gélules de 1 000 ou 2 000 UI) soient remboursées ou disponibles, les auteurs recommandent de poursuivre une administration intermittente avec la plus faible dose possible(≤ 50 000 UI) avec l’intervalle le plus court possible entre les prises.