Précautions lors de l’introduction d’un iSGLT2 chez les patients atteints de maladie rénale chronique

À vérifier avant toute prescription d’un iSGLT2

Règles hygiénodiététiques

Patient informé sur les règles hygiénodiététiques et l’éviction des néphrotoxiques 

Prescription préalable d’IEC ou ARA2

Patient sous dose maximale tolérée d’IEC ou d’ARA2 

Indication

DFG < 45 mL/min/1,73 m2 (indépendamment de l’albuminurie)

ET/OU rapport albumine/créatinine urinaire (RAC) > 200 mg/g (20 mg/mmol) [quel que soit le DFG]

ET/OU DFG 45 - 60 mL/min/1,73 m2 et RAC > 30 mg/g (3 mg/mmol) [si MRC évolutive ou de risque CV élevé]

Et DFG > 20 mL/min/1,73 m2

Il n’y a pas de restriction liée à l’âge (le bénéfice est maintenu chez les patients âgés)

Non-indication

Non indiqué dans les situations dans lesquelles les iSGLT2 n’ont pas été évalués  : diabète de type 1 ou autre diabète insulinopénique (à éviter si insuffisance pancréatique en particulier), lupus, vascularite, polykystose rénale ou greffe rénale (ils sont cependant régulièrement prescrits chez les greffés rénaux  ; à maintenir dans ce cas)

Contre-indication

Contre-indication relative si plaie évolutive du pied (au vu du sur-risque d’amputation observé dans l’étude CANVAS, non confirmée dans les autres études, en particulier celles ciblant la population MRC)

Surveillance biologique

Non nécessaire le plus souvent

Situations justifiant un contrôle 2 à 4 semaines après l’introduction (ionogramme, urémie, créatininémie)  : âge > 75 ans, furosémide ≥ 80 mg/j, pression artérielle < 120/70 mmHg, haut risque d’hypovolémie. En cas d’élévation de la créatinine sanguine ou de baisse de DFG > 20 - 30  % sous iSGLT2, une évaluation clinique est souhaitable 

Risque d’hypotension ou d’hypovolémie maîtrisé

Pression artérielle systolique > 100 mmHg et euvolémie 

Avis néphrologique si nécessaire

En cas de doute sur la cause de la MRC, de DFG < 45 mL/min/1,73 m2  ou de RAC > 300 mg/g (30 mg/mmol), un avis néphrologique est nécessaire

Information à transmettre aux patients lors de la prescription (idéalement via un document prérédigé) 

Évolution attendue du DFG

Le DFG peut diminuer, parfois jusqu’à 30  %. Il s’agit d’un effet réversible. Cela ne doit pas conduire à l’arrêt du traitement, qui garde un effet protecteur. En cas de baisse du DFG > 20 %, consulter le médecin traitant pour savoir si le traitement doit être adapté. N’arrêtez le traitement qu’en cas de signes associés (fatigue, douleurs, vomissements, hypotension artérielle...)

Situations dans lesquelles l’iSGLT2 doit être interrompu

Dans les situations suivantes, le traitement doit être interrompu, puis repris une fois le problème résolu  :

  • chirurgie (si diabète de type 2, pour prévenir une acidocétose)  : à arrêter 3 jours avant et ne reprendre qu’après reprise d’une alimentation et d’une hydratation correctes
  • situation à risque de déshydratation (canicule, diarrhées, jeûne prolongé…)
  • vomissements, douleurs abdominales ou autre dégradation inexpliquée de l’état de santé
  • infection urinaire sévère (une cystite simple chez la femme ne justifie pas l’arrêt du traitement)
  • si présence d’acétone dans le sang ou les urines : pour les patients diabétiques de type 2 pour lesquels sont prescrites des bandelettes urinaires ou sanguines recherchant l’acétone (avant tout les diabétiques de type 2 sous insuline)

Précautions infections génitales et urinaires

En cas d’infection génitale ou urinaire non sévère : consulter et utiliser un savon à pH neutre. Le traitement peut être poursuivi

NB  : Au vu de la glycosurie réduite ou absente chez le patient MRC, le sur-risque de mycose ou d’infection urinaire est réduit, voire absent

Selon les habitudes religieuses

Si le patient fait le ramadan  : prendre le traitement le soir, boire la nuit, débuter le traitement plus d’un mois avant le début du ramadan

Prévention des autres effets indésirables des iSGLT2

Risque d’insuffisance rénale aiguë/hypovolémie/déshydratation 

Il y a moins d’insuffisances rénales aiguës sous iSGLT2 que sous placebo

Une surveillance biologique est parfois nécessaire (voir le paragraphe «  Surveillance biologique  ») 

Risque d’hypoglycémie induit par l’insuline, les sulfamides et les glinides 

Ce risque est nettement réduit par rapport à celui du patient sans MRC et absent en cas de DFG < 30 mL/min/1,73 m2

La baisse des doses d’insuline ou des traitements oraux hypoglycémiants peut être proposée selon l’HbA1C

Risque de déshydratation

En cas de PAS < 130 mmHg et de furosémide > 40 mg/j, les diurétiques de l’anse peuvent être réduits de façon préventive (réévaluation clinique systématique du patient)

Risque d’acidocétose diabétique 

Ne concerne que les diabétiques

Il s’agit d’un événement rare, dont l’incidence est doublée chez les patients diabétiques sous iSGLT2. Les situations favorisantes sont l’insulinopénie, la chirurgie, le sepsis, le jeûne, la déshydratation, la consommation excessive d’alcool…

Le risque est réduit par les recommandations de suspension du traitement proposé ci-dessus et la contre-indication actuelle dans les situations de diabète de type 1 ou lié à une insuffisance pancréatique

Chez les patients à risque (insulinotraités), les bandelettes sanguines, adaptées à la recherche de corps cétoniques (avec le lecteur spécifique), sont prescrites, avec une éducation du patient

ARA2  : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 ; CV  : cardiovasculaire  ; DFG  : débit de filtration glomérulaire en mL/min/1,73 m²  ; HbA1c  : hémoglobine glyquée  ; IEC  : inhibiteur de l’enzyme de conversion  ; iSGLT2  : inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2  ; MRC  : maladie rénale chronique  ; PAS  : pression artérielle systolique ; RAC : rapport albumine/créatinine urinaire.

Tableau 1
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