Anomalies biologiques : quand suspecter une urgence hématologique ?

Les seuils critiques peuvent varier selon les sociétés savantes mais un consensus se dégage. Les valeurs de l’hémogramme nécessitant une prise en charge urgente sont résumées dans le tableau ci-contre.

L’anémie se définit par une hémoglobine < 13 g/dL chez l’homme et < 12 g/dL chez la femme. Cependant, sa valeur ne préjuge pas de la tolérance clinique, qui dépend surtout de la rapidité de la perte d’hémoglobine. La gravité s’apprécie sur les paramètres suivants :

• décompensation respiratoire (dyspnée de repos, polypnée) ;

• signes d’hypovolémie (tachycardie, hypotension, marbrures) ;

• souffrance myocardique (angor, modifications ECG) ;

• retentissement neurologique (malaise, confusion) ;

• terrain (âge, cardiopathie, insuffisance respiratoire).

Toutefois, en dessous de 6 g/dL, le pronostic vital est engagé.

Les seuils transfusionnels recommandés (HAS) sont de 7 g/dl en l’absence d’antécédent, 8 - 9 g/dl si antécédent CV et 10 g/dL en cas de mauvaise tolérance clinique ou d’insuffisance coronarienne aiguë.

Le taux de réticulocytes peut orienter : une anémie régénérative (réticulocytes > 150 G/L) bien tolérée permet souvent de différer la transfusion.

Deux situations urgentes sont à envisager d’emblée :

• l’hémorragie aiguë : on recherche des signes extériorisés ou non ; l’hémogramme peut être faussement rassurant dans les premières heures et sous-estimer la perte sanguine ;

• l’hémolyse aiguë intravasculaire associe fièvre, douleurs abdominales ou lombaires, ictère et urines rouges porto pouvant aller jusqu’à un état de choc. Le bilan d’hémolyse est à demander rapidement (encadré 1).

Un hématocrite > 60 % expose à des complications thrombotiques et à un syndrome d’hyperviscosité. Il justifie un avis spécialisé rapide, a fortiori en présence de signes neurologiques ou visuels.

La neutropénie est définie par des polynucléaires neutrophiles (PNN) < 1,5 G/L ; l’agranulocytose par des PNN < 0,5 G/L. Le risque infectieux croît avec la profondeur de la neutropénie (PNN < 0,2 G/L : urgence vitale ; PNN < 0,1 G/L : risque de décès important).

La fièvre module l’urgence : une température ≥ 38,5 °C ou ≥ 38 °C à deux reprises chez un patient en agranulocytose impose l’arrêt de tous les traitements non indispensables, une hospitalisation immédiate et une antibiothérapie probabiliste à large spectre sans attendre la confirmation microbiologique.

Hors chimiothérapie, la cause est le plus souvent médicamenteuse, par mécanisme immuno-allergique ou toxique (antithyroïdiens de synthèse, métamizole, clozapine, certains antibiotiques). Les facteurs de risque sont le sexe féminin, l’âge > 50 ans et la polymédication. La mortalité est de l’ordre de 5 % et est plus importante si les PNN sont < 0,1 G/L. Il faut au moins 0,1 G/L de PNN pour répondre à une antibiothérapie.

À l’inverse, une neutropénie modérée, stable et asymptomatique chez un patient originaire d’Afrique subsaharienne évoque une neutropénie ethnique sans caractère de gravité.

Elle devient inquiétante au-delà de 20 G/L. Entre 10 et 20 G/L, elle est le plus souvent réactionnelle et transitoire.

Le frottis sanguin, examen clé, recherche des blastes. Leur présence impose un avis hématologique dans la journée. Le risque est la leucostase, liée à l’occlusion des microvaisseaux par les cellules leucémiques. Elle survient le plus souvent dans les leucémies aiguës (surtout myéloïdes), généralement au-delà de 50 G/L. Les manifestations inaugurales sont respiratoires puis neurologiques.

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) ne donne quasiment jamais de leucostase, même au-delà de 200 G/L.

Une hyperleucocytose majeure, notamment dans les LLC, peut donner une pseudohyperkalliémie, par lyse des cellules in vitro. Il faut réaliser un ECG et contrôler le potassium sur sérum et plasma.

Elle est définie par un taux de plaquettes < à 150 G/L. Le laboratoire recherchera la présence d’agrégats plaquettaires artéfactuels (liée à l’anticoagulant EDTA), sous-estimant la valeur réelle des plaquettes. Un contrôle avec un autre anticoagulant (tube citrate) est alors demandé.

Le risque hémorragique spontané augmente avec le degré de la thrombopénie :

• > 50 G/L : pas de saignement spontané attendu

• 20 - 50 G/L : saignements possibles, surtout cutanés ou provoqués

• < 20 G/L : risque de saignement spontané, cutanéo-muqueux

• < 10 G/L : risque vital

Seuils indicatifs pour un geste invasif : 50 G/L en règle générale (80 ou 100 G/L selon le geste). Seuil transfusionnel : 10 G/L dans les thrombopénies centrales, à adapter selon le contexte.

Les signes de gravité clinique imposent une prise en charge immédiate : purpura extensif ou nécrotique, bulles hémorragiques endobuccales, épistaxis, gingivorragie, hématurie, hémorragie digestive, céphalées inhabituelles, signes neurologiques. Pour rappel, un syndrome infectieux concomitant à un purpura est un purpura fulminans jusqu’à preuve du contraire.

Les mécanismes de la thrombopénie peuvent être centraux (toxique, envahissement médullaire, carentiel) ou périphériques, notamment par consommation (microangiopathies, CIVD) ou par destruction immunologique (PTI), immuno-allergique (médicament dont héparine).

Bilan biologique de 1^re intention :

• NFS : rechercher d’autres cytopénies

• Frottis sanguin : cellules circulantes anormales (blaste, schizocytes) ?

• Bilan de coagulation : TP, TCA, Fibrinogène, D-dimères à la recherche d’une CIVD

• Bilan d’hémolyse

Les causes urgentes à rechercher sont les microangiopathies thrombotiques (MAT) (encadré 2), mais aussi la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), la leucémie aiguë, la thrombopénie induite par l’héparine.

Les Microangiopathies thrombotiques (MAT) associent une anémie hémolytique mécanique et une thrombopénie avec une atteinte d’organes. Elles sont à différencier du purpura thrombopénique immunologique (PTI), où la thrombopénie est isolée (encadré 3).

Une thrombocytose > 1 000 G/L justifie un avis rapide. Elle expose aux thromboses mais aussi, paradoxalement, aux hémorragies spontanées. Rechercher une hémopathie myéloproliférative.

Une primo-découverte de blastes (fig. 1) évoquant une leucémie aiguë ou de schizocytes (fig. 2) en faveur d’une MAT est, en soi, une urgence.

Un surdosage en anti-vitamine K est assez fréquente. Lorsque l’lNR est compris entre 4 et 6 : saut d’une prise ; au-delà de 6 : arrêt des AVK, prise de vitamine K.

Une CIVD doit toujours faire rechercher une cause : leucémies aiguës myéloïdes (surtout promyélocytaire) ou lymphoblastiques, cancers solides, sepsis, pré-éclampsie. Son pronostic est sévère, avec un risque de décès élevé.

Bilan :

• Thrombopénie

• TQ allongé (TP diminué) – TCA allongé

• Fibrinogène abaissé < 1 g/L

• Augmentation très importante des D-dimères

La lyse massive et brutale des cellules tumorales, spontanée ou après chimiothérapie, libère leur contenu dans le sang. Il faut y penser devant une hémopathie à forte masse tumorale ou à prolifération rapide (leucémie aiguë, lymphome de Burkitt), surtout au début du traitement. Les complications sont une insuffisance rénale par précipitation d’acide urique ou de phosphate de calcium, des troubles du rythme et des convulsions.

Biologie :

• Hyperkaliémie ≥ 6 mmol/L

• Hyperphosphorémie : ≥ 1,45 mmol/L (4,5 mg/dL)

• Hyperuricémie ≥ 476 µmol/L (8 mg/dL)

• Hypocalcémie secondaire ≤ 1,75 mmol/L (7 mg/dL)

• Augmentation de la créatinine

• Augmentation des LDH

Le SAM peut compliquer un lymphome, une infection virale ou une maladie auto-immune. Il associe fièvre prolongée, hépato-spénomégalie et anomalies biologiques. Son pronostic est grave.

Biologie :

• NFS : cytopénies

• Ferritine très élevée

• Hypertriglycéridémie

• Hypofibrinogènémie

Elle peut révéler ou compliquer une hémopathie maligne : myélome, lymphome (hodgkinien ou non ou lié à HTLV- 1). Elle se manifeste par une asthénie, des troubles digestifs, un syndrome polyuro-polydipsique, une confusion et des troubles du rythme.

Il se traduit par des céphalées, des troubles visuels, une confusion, des saignements muqueux et des acouphènes.

Son origine peut être :

• protéique : gammapathies monoclonales à IgM (maladie de Waldenstrom, symptomatique en général au-delà d’un pic > 30 g/L) ou myélome multiple à IgA (symptômes au-delà de 60 g/L) ; ou cryoglobulinémie  ;

• cellulaire : augmentation de l’hématocrite (polyglobulie primitive et secondaire) ou hyperleucocytose.

• NFS avec frottis

• Ionogramme, créatinine, Ca, Ph, uricémie, LDH

• Protéines, électrophorèse des protéines sériques, +/- immunofixation

• Coagulation : TP, TCA, fibrinogène

• Ferritine et triglycérides

• La gravité d’une anémie dépend de sa tolérance clinique et de sa vitesse d’installation ; toutefois, un taux < 6 g/dL engage le pronostic vital.

• En cas d’agranulocytose, la fièvre oriente le délai d’hospitalisation. Arrêt immédiat des médicaments non indispensables.

• La présence de blastes et de schizocytes sur le frottis sanguin est une urgence.

• Thrombopénie + anémie hémolytique à Coombs direct négatif et schizocytes = MAT jusqu’à preuve du contraire.

• Leucostase : pas dans les LLC.

• Une complication d’hémopathie peut se révéler dans le bilan biochimique.