Diabète avec stéatose hépatique

La stéatose hépatique métabolique (MASLD) est la première cause de maladie hépatique chronique dans le monde et s’impose aujourd’hui comme une étiologie majeure de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire (CHC). La MASLD et le diabète de type 2 (DT2) partagent des mécanismes pathogéniques communs et en premier lieu l’insulinorésistance. Ainsi, la MASLD évolue en parallèle à la pandémie d’obésité et de DT2 dans la population générale.

Compte tenu du lien étroit entre ces deux pathologies, l’Association française pour l’étude du foie (AFEF) et la Société francophone du diabète (SFD) ont élaboré des recos spécifiques de dépistage et prise en charge.

La MASLD et le DT2 sont fortement liés et exercent une influence bidirectionnelle.

D’une part, le DT2 est facteur de risque indépendant de MASLD. Cette dernière affecte 65 % des diabétiques. Les patients avec DT2 ont une progression plus rapide de la fibrose hépatique que ceux sans DT2, avec un risque accru de CHC et de décompensation de cirrhose.

D’autre part, la présence d’une MASLD est associée à un risque 2 fois plus élevé de survenue d’un DT2 au cours du suivi. De plus, elle est un facteur de risque indépendant d’événements CV majeurs (MACE), risque qui augmente proportionnellement au stade de fibrose, ainsi que de maladie rénale chronique (MRC).

L’ensemble de ces données souligne le lien entre MASLD/MASH et le DT2 ainsi que ses complications cardiorénales, et met en évidence la nécessité d’une prise en charge globale et multidisciplinaire de ces patients.

Les patients atteints de DT2 sont considérés comme une cible prioritaire et doivent bénéficier d’un dépistage systématique de la fibrose liée à la MASLD. Un dépistage par échographie n’est actuellement pas recommandé (rapport coût-efficacité limité).

Les recos récentes s’accordent sur une stratégie de dépistage en 2 étapes  :

• mesure du FIB- 4. Si FIB- 4 > 2,67 : adresser à l’hépatologue. Un seuil  1,30 a une très forte valeur prédictive négative permettant d’exclure une fibrose. Chez les plus 65 ans, les recos européennes (2024) préconisent d’utiliser un seuil de 2,0, mais l’ajustement du seuil selon l’âge semble diminuer les valeurs prédictives positive et négative chez les diabétiques. Ainsi, les auteurs recommandent d’utiliser un seuil fixe de 1,3 chez les patients atteints de DT2, quel que soit l’âge ;
• un 2^e test non invasif de mesure de la rigidité hépatique (Fibroscan ou autre) permet de stratifier le risque chez les patients ayant un FIB- 4 compris entre 1,30 et 2,76. Au Fibroscan, une LSM  8 kPa permet de les reclasser à faible risque (pas d’orientation en hépatologie) ; à l’inverse, les patients avec une LSM ≥ 8 kPa requièrent une évaluation spécialisée.

Attention : le DT2 influence les performances de l’algorithme séquentiel FIB- 4–Fibroscan, avec une exactitude de 79,0 % contre 90,3 % chez les patients sans DT2. En alternative, le test ELF est également proposé en seconde ligne. Un ELF  9,8 permet d’exclure une fibrose avancée, tandis qu’un ELF ≥ 9,8 nécessite une évaluation hépatologique spécialisée.

Chez les patients avec un FIB- 4 bas lors de l’évaluation initiale, les recos européennes de 2024 préconisent de répéter le FIB- 4 tous les 1 - 3 ans selon les facteurs de risque de progression de la fibrose. La fréquence en cas de DT2 n’est pas bien établie. Les hommes de plus de 50 ans, les femmes ménopausées, les individus ayant plusieurs facteurs de risque cardiométaboliques et/ou d’autres cofacteurs de maladie hépatique (notamment la consommation d’alcool) ont un risque accru de progression de la fibrose.

Chez les patients atteints de DT2 avec un FIB- 4 intermédiaire et un test non invasif de seconde ligne indiquant un faible risque de fibrose avancée, la pertinence de répéter le FIB- 4 n’est pas déterminée.

Les facteurs liés au mode de vie (alimentation et sédentarité), sont des composantes majeures de la pathogenèse à la fois du DT2 et de la MASLD. Ainsi, la modification du régime alimentaire, la réduction de l’apport calorique et l’augmentation de l’activité physique demeurent le socle de la prise en charge de ces deux pathologies.

La perte de poids a un impact favorable sur la MASLD, avec amélioration de la stéatose à 5 % de perte pondérale, de la MASH à 7 % et de la fibrose à 10 %. Mais en cas de DT2 ou prédiabète, à perte de poids équivalente, la résolution histologique de la MASH est plus faible. Si une perte de poids ≥ 5 % améliore le contrôle glycémique, les paramètres lipidiques et la PA chez les adultes en surpoids ou obèses atteints de DT2, cette réduction pondérale devrait être supervisée par une équipe spécialisée, afin d’éviter des régimes trop restrictifs pouvant entraîner des carences. Prudence chez les patients avec cirrhose compensée en raison du risque de sarcopénie.

Le régime méditerranéen est recommandé pour la prévention et le traitement de la MASLD, de l’obésité, du DT2 et des maladies CV. Les boissons sucrées, enrichies en fructose ou en glucose, doivent être évitées, car elles aggravent le syndrome métabolique, l’insulinorésistance et la MASLD. La consommation d’alcool doit être évalués chez tous les personnes atteintes de stéatose et doit être découragé (sevrage totale recommandé en cas de fibrose).

La consommation de café semble bénéfique à la fois dans la MASLD et le DT2 (trois tasses par jour en l’absence de CI).

L’activité physique est largement recommandée pour favoriser la perte de poids et une meilleure sensibilité à l’insuline. Elle a montré des bénéfices sur la stéatose hépatique même en l’absence de perte de poids. Cependant, chez les patients ayant à la fois un DT2 et une MASLD, les données sont limitées : les rares études suggèrent un impact positif d’une activité physique supervisée comprenant un entraînement aérobie d’intensité modérée ou élevée associé à des exercices en résistance.

Pour soutenir des changements durables du mode de vie, une TCC peut être utile.

Au moins deux aspects doivent être pris en compte lors de la prescription d’antidiabétiques chez les patients atteints de MASLD : leur bénéfice potentiel additionnel sur l’histologie hépatique ; les enjeux de sécurité (en particulier en cas de cirrhose). Les effets des différents traitements pharmacologiques du DT2 sur la progression de la MASLD sont résumés dans la figure. Compte tenu des bénéfices de certaines molécules sur la MASLD, le statut hépatique (présence d’une MASLD, suspicion de stéatohépatite métabolique [MASH] fibrosante) doit influencer le choix des traitements hypoglycémiants chez les patients atteints de DT2.

En pratique, chez les patients atteints de DT2 et de MASLD :

• faible risque de MASH fibrosante (FIB- 4  1,30 ou LSM  8 kPa) : l’adaptation du traitement hypoglycémiant doit reposer sur les standards de prise en charge, en tenant compte du profil cardio-rénal et pondéral ;
• risque intermédiaire à élevé de MASH fibrosante (LSM ≥ 8 kPa) et cirrhose compensée : un GLP- 1 -RA ou un double agoniste GIP–GLP- 1 -RA doit être administré indépendamment du taux d’HbA1c. En cas de contre-indication ou d’intolérance aux GLP1 -RAs, les inhibiteurs de SGLT2 ou la pioglitazone doivent être privilégiés en alternative.

En cas de cirrhose, le traitement antidiabétique doit être adapté en fonction du statut de la fonction hépatique.

Chez les patients avec obésité, la chirurgie bariatrique/métabolique a démontré une réduction à long terme de la fibrose hépatique et des complications extrahépatiques. Elle doit être proposée aux patients atteints de DT2 et de MASH avec IMC ≥ 35 kg/m², et envisagée en cas d’IMC de 30 - 35 kg/m². Les données sont insuffisantes pour privilégier une technique pour l’amélioration hépatique. L’hypertension portale doit être rigoureusement évaluée avant chirurgie ; celle-ci est contre-indiquée en cas de cirrhose avec hypertension portale cliniquement significative.

• L’évaluation du statut hépatique doit faire partie du bilan annuel systématique des diabétiques, et les traitements hypoglycémiants doivent être adaptés en présence d’une MASLD afin de ralentir la progression de la maladie et réduire le risque d’événements hépatiques et CV majeurs.
• En complément des modifications du mode de vie (objectif de perte pondérale ≥ 7 - 10 %), l’introduction d’un aGLP- 1 est suggérée chez les patients à risque de MASH fibrosante (LSM ≥ 8 kPa), indépendamment du taux d’HbA1c. Les inhibiteurs de SGLT2 (gliflozines) doivent être considérés selon leurs indications actuelles.
• La chirurgie bariatrique doit être discutée en cas d’obésité associée à une MASH fibrosante.