Examen clinique de la hanche

Les pathologies de hanche sont un motif fréquent de consultation.¹ Elles relèvent de causes variées : traumatiques, microtraumatiques, tendineuses, dégénératives (coxarthrose principalement), parfois infectieuses ou tumorales, ou non articulaires (rachidiennes, vasculaires). L’objectif est ici de guider l’examen de la hanche native chez l’adulte, hors contexte de douleurs sur prothèse de hanche.

Les motifs de consultation sont variables, le principal étant la douleur. Son siège typique est inguinal, pouvant irradier à la face antérieure de la cuisse jusqu’au-dessus de la patella ; parfois, elle est latérale en regard du grand trochanter ou fessière. Les autres sièges de douleur ne sont pas typiques.

Les douleurs peuvent être d’horaire mécanique, inflammatoire ou mixte (tableau 1). Leur mode de survenue – traumatique ou non, brutal ou progressif – doit être noté, ainsi que leur intensité (échelle visuelle analogique de 0 à 10), leur mode évolutif (stable, amélioration ou aggravation spontanée), leurs facteurs aggravants ou améliorants, les positions antalgiques et l’effet d’éventuels traitements antérieurs. Par ailleurs, une fièvre, une altération de l’état général et les principaux antécédents, notamment tumoraux, sont à rechercher.

Le second motif est la raideur articulaire limitant certaines activités de la vie quotidienne. Elle n’est pas toujours proportionnelle à l’intensité des douleurs. La boiterie, motif fréquent chez l’enfant, est plus rare chez l’adulte. L’interrogatoire évalue le retentissement fonctionnel de la symptomatologie : impact sur le périmètre de marche, gêne à l’utilisation des escaliers, effets sur les activités de loisirs ou sportives, nécessité d’une aide à la marche (canne). Tous ces éléments permettent d’évaluer l’indice de Lequesne (tableau 2).

L’examen clinique débute en position debout, ce qui permet d’étudier la statique et la marche, à la recherche d’une boiterie, d’une bascule du bassin, d’anomalies de rotation des membres inférieurs ainsi que d’une instabilité en appui monopodal.

La boiterie d’esquive est liée à une douleur au passage du pas. En appui monopodal sur le membre atteint, le patient s’incline du côté sain et accélère cette phase du pas. Elle traduit, tout comme la douleur en appui unipodal statique, une atteinte de la coxofémorale. En revanche, elle est rare en cas de douleur rachidienne irradiant à la hanche.

La boiterie par insuffisance du moyen fessier (ou signe de Trendelenburg) entraîne une bascule du bassin du côté opposé au côté atteint. En cas d’inégalité de longueur de membres, la boiterie s’associe à une attitude en flessum de hanche et du genou du côté le plus long.

Lors du passage du pas, la disparition du pas postérieur signe une raideur en extension de la hanche.

La recherche d’une bascule du bassin en appui bipodal poursuit l’examen. Son origine est variable : inégalité vraie de longueur des membres, raideur de hanche avec position fixe en adduction ou abduction, cause rachidienne (scoliose, hyperlordose avec une bascule du bassin).

La statique rachidienne s’analyse avec le bassin à l’horizontal, après compensation de la bascule par des planchettes d’épaisseur progressive. En cas d’inégalité de longueur des membres, les mesures sont prises en positions debout et couchée en appréciant la distance entre l’épine iliaque antéro-supérieure et la malléole médiale.

L’examen debout recherche également une anomalie de rotation des membres inférieurs, souvent en rotation externe fixée (coxarthroses évoluées). Le flessum de hanche empêche l’extension complète de la hanche et gêne la position assise ; il s’observe dans les coxarthroses évoluées mais aussi en cas d’épanchement intra- ou extra-articulaire, ou de causes non articulaires (psoïtis, rachis).

La recherche d’une instabilité en appui monopodal par insuffisance du moyen fessier (test de Trendelenburg possible ou  impossible [plus ou moins de 30 secondes]) termine l’examen debout.

En position couchée, il est possible d’identifier les points douloureux en demandant au patient de les indiquer « avec un doigt », puis en palpant des points tests : crête iliaque, épine iliaque antérosupérieure, ischion, pubis, grand trochanter, sacro-iliaques, épineuses lombaires et gouttières paravertébrales. Rechercher une tuméfaction locale permet d’évoquer une hernie (inguinale ou crurale), une tumeur ou une collection des parties molles.

L’étude des mobilités passives bilatérales et comparatives poursuit l’examen : bassin bloqué, les rotations sont testées hanche fléchie.

Les amplitudes sont notées de façon codifiée, dans l’ordre de l’examen : flexion/extension (F/E) ; abduction/adduction (ABD/ADD) ; rotation externe/rotation interne (RE/RI). Chaque secteur de mobilité est précédé d’un signe « - » en cas de déficit.

Les mobilités normales sont pour F/E : > 130 °/15 ° ; pour ABD/ADD : 45 °/30 ° ; pour RE/RI : 45 °/30 ° (fig. 1). Parfois, une asymétrie droite/gauche est constatée et doit être notifiée.²

L’objectif de ces tests est d’associer la douleur à son origine, bien qu’ils ne soient pas totalement discriminants.

En pratique, les principaux tests utilisés sont les suivants :

• le salut coxal (fig. 2) ; le patient doit soulever le talon du plan du lit, jusqu’à 30 ° environ. Le test peut être sensibilisé en exerçant une résistance par pression sur la cuisse (test de Stinchfield). Il est positif s’il reproduit une douleur inguinale. Si le patient est dans l’impossibilité d’effectuer ce test, il s’agit d’un syndrome clinostatique ;

• le test de roulé de hanche (log roll) [fig. 3] ; le patient est en décubitus dorsal, membre en extension. Le praticien imprime des mouvements de rotation interne et externe à la cuisse. Ce test ne mobilise ni le bassin ni le rachis. Une asymétrie de rotation peut traduire une laxité du côté le plus mobile ou une coxarthrose du côté le plus raide. Un ressaut, lors du test, évoque une pathologie du labrum. Une douleur oriente vers une origine coxofémorale ;

• le test de FADIR (flexion adduction internal rotation) [fig. 4] ; le patient est placé en décubitus dorsal, hanche fléchie à 90 ° et en adduction. La hanche est mise en rotation interne. Le test est positif en cas de douleur inguinale ou trochantérienne, signant une atteinte intra-articulaire (arthrose, conflit fémoro-acétabulaire ou lésion du labrum).³ Une asymétrie de rotation évoque une atteinte arthrosique ;

• le test de FABER (flexion abduction external rotation) [fig. 5] ; en décubitus dorsal, genou à 90°, on positionne la hanche en abduction en amenant le pied sur le genou controlatéral. Bassin fixé , on exerce un appui sur le genou provoquant une rotation externe de hanche. Le test est positif en cas de survenue d’une douleur inguinale ou externe (atteinte articulaire ou du psoas), postérieure (atteinte sacro-iliaque) ou d’une limitation de la mobilité ;

• le test de Thomas (fig. 6) ; le patient est installé avec une jambe fléchie dans le vide en bout de table. Il doit ramener sa jambe et sa cuisse controlatérales sur son bassin. Si la hanche non mobilisée se décolle du plan de la table, une pathologie tendineuse avec rétraction d’un fléchisseur de hanche (psoas-iliaque, droit fémoral) est probable ;

• le testing du moyen fessier (fig. 7) ; une douleur au sommet du grand trochanter majorée en abduction contrariée en décubitus latéral évoque une tendinite du moyen fessier ;

• le testing douloureux des adducteurs contre résistance évoque une tendinopathie des adducteurs ;

• en cas de douleurs sacro-iliaques, les manœuvres de compression ou d’écartement du bassin les majorent (fig. 8).

L’examen du genou homolatéral et du rachis complète les explorations cliniques.

De même, un examen neurologique de débrouillage doit rechercher des difficultés à marcher sur les talons ou les pointes de pied, des troubles de la sensibilité sur les zones tests radiculaires et tronculaires ; un testing musculaire, l’étude des réflexes et la recherche d’un signe de Lasègue ou de Léri sont nécessaires. Cet examen neurologique permet d’éliminer ou de s’orienter vers des douleurs projetées, comme une cruralgie.

Enfin, en cas de claudication intermittente et/ou de troubles trophiques, un examen vasculaire, à la recherche des pouls et de leur caractère symétrique ou non, doit être réalisé.

Le tableau 3 résume les orientations diagnostiques possibles en cas de douleur de hanche, en fonction du contexte clinique.

L’examen clinique est le plus souvent complété par un examen radiologique simple (bassin de face, hanche atteinte de face et faux profil de Lequesne). Éventuellement, si le contexte est évocateur (douleurs d’horaire inflammatoire, altération de l’état général), un bilan biologique de débrouillage, avec au minimum un hémogramme et un dosage de la protéine C réactive, est indiqué.

Les données cliniques et radiologiques permettent de préciser les hypothèses diagnostiques selon qu’il s’agit d’une douleur mécanique ou inflammatoire (tableau 4).

Sauf éventuelle échographie de hanche pour confirmer et traiter une tendinite du moyen fessier, les examens plus complexes comme l’IRM de hanche doivent être prescrits en seconde intention, après un avis spécialisé rhumatologique ou orthopédique, selon le contexte.