L’étude de la circulation artérielle cervico-crânienne ou des troncs supra-aortiques (TSA) fait partie du bilan étiologique après un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique ou un accident ischémique cérébral (AIC). Mais quelle est sa place en prévention primaire des accidents ischémiques cérébraux ?
Rappels anatomiques
Les TSA comprennent, d’une part, la circulation vertébro-basilaire impliquée dans les AIC de la fosse postérieure (cervelet, tronc cérébral) et de l’artère cérébrale postérieure (lobe occipital, thalamus, hippocampe), et, d’autre part, la circulation carotidienne interne impliquée dans les accidents rétiniens (artère ophtalmique) et des territoires des artères cérébrales moyenne et antérieure (lobes frontal, temporal et pariétal) ainsi que la crosse de l’aorte.
Athérome et AIC
L’athérome des gros vaisseaux représente 15 à 30 % des causes d’AIC. Le mécanisme ischémique peut être embolique, thrombotique in situ ou hémodynamique en cas de sténose serrée.
Les sténoses carotidiennes sont responsables de 10 à 15 % des AIC. Il a été démontré que le risque d’AIC augmente avec le degré de sténose. Ainsi, le risque d’AIC à cinq ans varie de moins de 5 % pour les sténoses asymptomatiques modérées (50 à 69 %) à près de 15 % pour les sténoses sévères (supérieures à 70 - 80 %) sous traitement médical optimal.1
Indication en prévention primaire des AIC
En dépit du lien entre athérome (notamment athérome carotidien) et AIC, le dépistage systématique de sténose carotidienne en population générale n’est pas recommandé.2 En effet, la prévalence des sténoses sévères à risque significatif d’AIC reste faible en population générale et ne justifie pas un dépistage de masse.
En revanche, il existe différentes recommandations préconisant un dépistage ciblé en fonction du risque cardiovasculaire global et en fonction de signes cliniques (comme un souffle vasculaire par exemple).
Toutefois, il n’existe pas de recommandation forte ou de population cible consensuelle.
À titre d’exemple, la Société européenne de cardiologie a suggéré l’intérêt d’un dépistage des sténoses carotidiennes chez les patients ayant une probabilité de prévalence estimée à plus de 20 % de sténose carotidienne de plus de 70 %.
La Société française de cardiologie propose également des critères définissant les populations à haut risque vasculaire pour qui le dépistage de sténose carotidienne peut être proposé (tableau).
Exploration de la circulation cervico-crânienne
Lorsque l’indication de dépistage de sténose des TSA, notamment carotidienne, est retenue, l’examen de première intention recommandé est l’échographie Doppler des TSA.3 En cas de mise en évidence d’une sténose carotidienne asymptomatique sévère (supérieure ou égale à 70 %), un second examen peut être proposé pour confirmer le degré de sténose par une autre technique.
Échographie Doppler des TSA
Il s’agit d’un examen facilement accessible, peu coûteux et non invasif.
Il permet une analyse de la paroi artérielle et apporte des informations dynamiques non accessibles par les autres techniques (vitesse du flux artériel, sens de circulation, retentissement hémodynamique) [figure].
Il permet également une quantification des sténoses artérielles par une mesure directe en surface et par des éléments indirects morphologiques et dynamiques (accélération focale, diminution des vitesses en aval de la sténose).
Par ailleurs, il peut apporter des informations sur le risque embolique par l’enregistrement de micro-emboles (détection des high intensity transient signals [HITS]) durant l’examen.
Le principal inconvénient de cet examen est son caractère opérateur-dépendant, rendant la reproductibilité interopérateur soumise à caution. Enfin, l’évaluation des axes vertébraux et intracrâniens n’est pas toujours possible (conditions techniques, opérateur non expérimenté).
Angioscanner des TSA
L’angioscanner des TSA est un examen disponible en routine clinique permettant une exploration complète, depuis la crosse aortique jusqu’en intracrânien. Il permet la caractérisation des plaques d’athérome et l’identification d’éventuels marqueurs de leur instabilité (hémorragie ou ulcération intraplaque), ainsi que la mesure de leur volume et du degré de sténose artérielle.
En revanche, l’analyse peut être mise en défaut en regard de la calcification (artefact pouvant gêner la mesure de la surface artérielle).
Les principaux inconvénients sont le caractère irradiant et la nécessité d’utiliser de l’iode.
Angio-IRM des TSA
Il s’agit d’un examen de plus en plus disponible en routine clinique pour explorer l’ensemble des TSA.
L’angio-IRM des TSA permet également une mesure des degrés de sténose et la caractérisation de la plaque et de la paroi.
Ses principales limites sont d’ordre technique : nécessité d’un opérateur expérimenté pour l’acquisition et le traitement des images, artefacts fréquents au niveau de la crosse aortique, durée d’acquisition longue.
Enfin, son accessibilité est moindre que celle de l’écho-Doppler ou de l’angioscanner, et son coût est plus élevé.
Que proposer en prévention primaire ?
Il s’agit de différencier les situations de sténose carotidienne asymptomatique et celles d’athérome vertébro-basilaire ou intracrânien asymptomatique.
Sténose carotidienne asymptomatique
La situation la plus fréquente en routine clinique est la découverte d’une sténose carotidienne asymptomatique.
En cas de sténose supérieure à 50 %, une prise en charge par traitement médical est proposée (antiagrégants plaquettaires en cas de risque hémorragique faible, diminution du taux de cholestérol LDL, sevrage tabagique, traitement antidiabétique, activité physique adaptée).4
En cas de sténose supérieure ou égale à 70 % peut se poser la question d’un traitement interventionnel (chirurgical ou endovasculaire) en plus d’un traitement médical optimal. Cette question doit être étudiée au cas par cas par une équipe pluridisciplinaire spécialisée afin d’évaluer la balance bénéfices/risques.5
Athérome vertébro-basilaire ou intracrânien asymptomatique
En cas de découverte fortuite de sténoses athéromateuses vertébro-basilaires extracrâniennes ou artérielles intracrâniennes, un traitement médical optimal des facteurs de risque vasculaire est préconisé.
Il n’y a pas d’indication à un geste de revascularisation en prévention primaire d’AIC.
2. Naylor R, Rantner B, Ancetti S, et al. Editor’s choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 clinical practice guidelines on the management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2023;65(1):7-111.
3. David E, Grazhdani H, Aliotta L, et al. Imaging of carotid stenosis: Where are we standing? Comparison of multiparametric ultrasound, CT angiography, and MRI angiography, with recent developments. Diagnostics (Basel) 2024;14(16):1708.
4. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al. 2024 ESC guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024;45(36):3538-700.
5. Bonati LH, Kakkos S, Berkefeld J, et al. European stroke organisation guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis. Eur Stroke J 2021;6(2):I-XLVII.
