Fièvre prolongée : comment s’orienter efficacement ?

Une « fièvre prolongée » est définie par une température ≥ 38,3 °C mesurée à plusieurs reprises, chez un patient sans terrain particulier, depuis plus de 3 semaines. Elle est dite inexpliquée lorsqu’aucune cause n’est retrouvée malgré 3 consultations. La démarche n’est pas vraiment modifiée si la température n’atteint pas les 38,3 °C, mais qu’il y a un syndrome inflammatoire biologique. La fièvre récurrente – avec des intervalles libres entre les épisodes de fièvre – peut également être distinguée, mais la démarche est peu différente.

Il existe plus de 200 causes de fièvre inexpliqués. Les principales (tableau 1) sont infectieuses (40 % des cas), néoplasiques, inflammatoires, iatrogènes. Les autres origines sont rares.

Chez l’adulte, il est urgent d’écarter une endocardite infectieuse. Cette dernière peut s’installer de façon subaiguë-chronique, amenant le patient à ne consulter qu’après plusieurs semaines de fièvre. À évoquer surtout en cas de : patient avec valvulopathie/prothèse valvulaire ou porteur d’un pacemaker, apparition ou aggravation d’un souffle cardiaque d’insuffisance valvulaire. Les hémocultures doivent être systématiques (préciser au laboratoire cette suspicion).

La fréquence de la tuberculose maladie et sa contagiosité imposent une radiographie de thorax devant toute fièvre persistant plus de 15 jours, même en l’absence de signe pulmonaire. Un antécédent de primo-infection ou de contage et l’origine géographique sont évocateurs. Dans les formes extrapulmonaires, la recherche méticuleuse d’adénopathies à l’examen physique ou au scanner est essentielle. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de Mycobacterium tuberculosis en culture (ou PCR) ou via l’examen histologique.

Il faut également évoquer systématiquement une cause virale (EBV, cytomégalovirus [CMV], dengue) ou un paludisme.

D’autres origines infectieuses plus rares sont à connaître :

• bactériennes : abcès profond, dentaire, sinusite, bartonellose, fièvre Q, syphilis, infection urinaire, ostéoarticulaire, rickettsiose, borréliose, leptospirose, maladie de Whipple, mycobactérie non tuberculeuse, brucellose, fièvre typhoïde ;

• virales : VIH, hépatites A, B, E (chez l’immunodéprimé) ;

• parasitaires : leishmaniose.

Chez l’enfant, les infections les plus fréquentes sont : EBV, CMV, paludisme, toxoplasmose, tuberculose, infection urinaire, bartonellose.

Chez l’adulte, tous les cancers peuvent s’accompagner de fièvre. Les lymphomes (Hodgkin et le lymphome B à grandes cellules) sont la première cause : le diagnostic est à évoquer à tout âge, en particulier si sueurs, prurit, splénomégalie ou adénopathies.

Tout cancer solide évolutif peut être en cause (rein surtout).

Chez l’enfant : surtout hémopathies, plus rarement d’autres cancers.

Grandes causes chez les seniors, la maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomélique peuvent être difficiles à diagnostiquer dans les formes atypiques. Il faut donc rechercher, chez un patient de plus de 50 ans ayant une fièvre prolongée, des céphalées inhabituelles, des douleurs ou une raideur des ceintures scapulaire et pelvienne, des paresthésies du scalp, une claudication de la mâchoire, ainsi qu’une abolition des pouls ou des signes d’atteinte vasculaire. En cas de pseudopolyarthrite rhizomélique isolée, l’efficacité de la corticothérapie conforte le diagnostic.

Parmi les autres vascularites, on retient, chez les moins de 50 ans, la périartérite noueuse. Elle s’associe à un amaigrissement et à divers symptômes (livedo, douleurs musculaires ou articulaires, orchite…) mais la fièvre peut initialement être isolée.

D’autres pathologies dysimmunitaires, comme la polyarthrite rhumatoïde, ou inflammatoires, comme les MICI ou la maladie de Still, peuvent s’accompagner de fièvre prolongée.

Chez l’enfant, on pense à la maladie de Kawasaki, la maladie de Crohn, le syndrome d’inflammation multisystémique pédiatrique (PIMS) post-Covid, le lupus et l’arthrite chronique juvénile.

Tous les médicaments peuvent être suspects : antibiotiques (bêtalactamines surtout), antiépileptiques, psychotropes, anticoagulants, anti-inflammatoires, allopurinol, bisphosphates, etc. Une éosinophilie est parfois associée, notamment dans le cadre d’un DRESS. Il faut toujours y penser et parfois savoir les arrêter, avant des explorations longues et invasives.

Il n’existe pas d’algorithme validé, mais quelques grands principes dirigent la démarche :

• parmi plusieurs hypothèses, la plus probable est la plus simple ;

• la priorité est d’écarter les diagnostics fréquents et ceux à risque de complications en cas de retard au diagnostic ;

• l’examen clinique est décisif ;

• la révision des examens d’imagerie par des radiologues informés des données cliniques modifie parfois leur interprétation.

En pratique, on formule des hypothèses successives orientant l’examen clinique et les explorations complémentaires jusqu’à une probabilité diagnostique ; on valide ou on élimine chaque hypothèse avant de passer à la suivante. Par exemple, devant un tableau de fièvre nue depuis 3 semaines chez un homme jeune sans antécédents, ayant deux enfants en bas âge et ayant consommé des produits laitiers artisanaux lors d’un voyage, une infection virale est évoquée dans un premier temps (CMV, EBV). Si les sérologies sont négatives, d’autres infections (brucellose, tuberculose) sont à évoquer, voire un lymphome, avec réalisation des examens appropriés.

L’interrogatoire recherche des expositions particulières :

• antécédents personnels ou familiaux de contages (tuberculose, griffures de chat) ;

• antécédent de pose d’un matériel étranger (pacemaker, voie centrale, DIU…) ;

• prise de médicaments ou toxiques ;

• consommation de produits laitiers non pasteurisés (brucellose) ;

• piqûres ou morsures (rickettsioses, borréliose).

Le mode de vie est aussi exploré :

• métier (éleveur, vétérinaire, travailleur du sexe…) ;

• contacts avec les animaux (fièvre Q, toxoplasmose, brucellose, psittacose, maladie des griffes du chat, leptospirose) ;

• voyages (salmonellose, rickettsioses, leptospirose…) ;

• habitudes sexuelles (VIH, syphilis…).

L’interrogatoire doit aussi rechercher les symptômes ou les antécédents négligés ou spontanément résolutifs au cours de l’évolution :

• douleur de l’épaule (abcès sous-diaphragmatique) ;

• rhinite croûteuse ou sinusites à répétition (vascularites à ANCA) ;

• douleurs musculaires, articulaires inflammatoires et livedo (vascularites) ;

• chondrite de l’oreille (polychondrite atrophiante ou VEXAS) ;

• photosensibilité (lupus) ;

• douleur cervicale antérieure (thyroïdite de De Quervain) ;

• douleur pharyngée, éruption maculaire fugace, arthralgies inflammatoires et fièvre vespérale (maladie de Still) ;

• aphtose bipolaire (maladie de Behçet).

Chez l’enfant, interroger aussi les parents sur la période néonatale, les antécédents de déficit immunitaire, le mode de garde et consulter attentivement le carnet de santé.

L’examen physique recherche des adénopathies, une hépatomégalie, une splénomégalie, des signes cutanés ou muqueux (éruption, livedo, tumeur…). L’examen des artères temporales, de la cavité buccale et des dents, des organes génitaux, les touchers pelviens, la palpation des seins et l’auscultation cardiaque sont obligatoires.

Il n’y a pas de liste consensuelle. Le niveau de probabilité des hypothèses diagnostiques émises à l’issue de l’examen physique dicte l’ordre de priorité des examens (tableau 2).

Le bilan standard simple (tableau 2) doit être interprété (ou réinterprété) à la lueur de l’ancienneté de la fièvre et de l’inflammation et des conséquences attendues de celle-ci. Ainsi, au niveau de l’hémogramme :

• une anémie inflammatoire microcytaire est attendue après plusieurs semaines de fièvre ;

• la persistance d’un VGM normal suggère une cause de macrocytose associée (hémopathie, VEXAS, carence vitaminique…) ;

• une lymphopénie est évocatrice d’une origine virale ; une lymphocytose d’une infection virale ou d’un lymphome ;

• une éosinophilie oriente vers une hémopathie, une parasitose, une origine médicamenteuse ou une vascularite ;

• une monocytose vers une infection bactérienne ou une leucémie myélomonocytaire chronique.

En l’absence de point d’appel et d’hypothèse après l’examen clinique et les bilans de routine, d’autres examens peuvent être proposés au cas par cas (tableau 2). Les sérologies bactériennes ne sont prélevées qu’en cas d’exposition présumée, en les triant selon leur pertinence. Les médicaments doivent toujours être suspectés et éventuellement arrêtés.

En l’absence de piste concrète malgré cette évaluation : prélever les sérologies bactériennes de façon systématique et compléter le scanner par un TEP-scan.

Les causes de fièvre prolongée à ne pas manquer sont l’endocardite infectieuse, la tuberculose, les lymphomes, la maladie de Horton et quelques cancers solides (rein, surtout).

La réitération d’un interrogatoire policier et d’un examen physique exhaustif sont plus efficaces que la multiplication d’examens mal orientés.

Outre un bilan biologique standard, des hémocultures systématiques (à maintenir plus longtemps en culture), une sérologie VIH, un scanner thoraco-abdominopelvien, une échographie cardiaque transthoracique sont, au minimum, le plus souvent nécessaires.

Lorsque l’ensemble des examens est négatif et que l’état général du patient est rassurant, il faut parfois laisser le temps à la situation d’évoluer et respecter la fièvre.