Gale : traiter efficacement

La gale est due à un acarien, Sarcoptes scabiei variété hominis, dont le cycle parasitaire dure environ 10 à 14 jours (fig. 1). La maladie est transmise par contact humain rapproché et prolongé, dit « peau à peau » ou, plus rarement, par contact indirect via les vêtements ou la literie contaminés (notamment dans les formes profuses et hyperkératosiques). Elle toucherait 100 à 130 millions de personnes chaque année dans le monde, sans distinction de sexe ni d’ethnie ; elle survient par épidémies cycliques, en particulier dans les collectivités.

Le diagnostic est essentiellement clinique. Le prurit est évocateur, d’autant qu’il existe souvent une notion de contage et de prurit familial : il est souvent intense, généralisé, à recrudescence nocturne. Les lésions sont des vésicules, des sillons ou des nodules sur des sites préférentiels : espaces interdigitaux, face antérieure des poignets, coudes, zones axillaires antérieures, fesses, aréoles mammaires, ombilic et organes génitaux masculins (fig. 2). Chez les enfants, les vésicules ou les pustules palmoplantaires, les nodules axillaires et les lésions du visage sont fréquents.

La gale profuse est définie par une atteinte diffuse, parfois érythrodermique, sans hyperkératose ; le dos, le visage, le cou et le cuir chevelu sont souvent atteints. Dans la forme hyperkératosique, l’atteinte peut être diffuse, mais les lésions sont parfois limitées : hyperkératose palmoplantaire, orteil hyperkératosique isolé, atteinte génitale isolée chez l’homme. Ces formes graves sont plus souvent observées chez les personnes âgées vivant en institution ou les patients immunodéprimés. Elles sont beaucoup moins fréquentes que la forme commune mais très contagieuses (plusieurs milliers voire millions de parasites par individu).

Le diagnostic est confirmé par un examen au microscope d’un échantillon prélevé par grattage sur les lésions. Sa sensibilité est insuffisante dans la gale classique. La dermoscopie est une alternative ou un complément utile pour visualiser le parasite.

La prise en charge repose sur des acaricides neurotoxiques. Deux traitements topiques sont disponibles en France : benzoate de benzyle 10 % émulsion et perméthrine 5 % crème. Les EI sont en général bénins (prurit, sensation de brûlure, eczématisation ou irritation locale), mais peuvent être responsables d’une moindre observance. Seul médicament oral disponible : l’ivermectine, qui a une AMM chez l’adulte et l’enfant de plus de 15 kg. La prise avec un repas améliore son absorption.

D’après une vaste étude française (essai SCRATCH), publié dans le BMJ en 2026, la perméthrine appliquée correctement à J0 et J10 serait supérieure à l’ivermectine orale pour la guérison clinique à J28 (à la fois pour les patients et la famille contact). Le traitement par ivermectine reste toutefois une option importante dans certaines situations : chez les patients âgés ou ayant des difficultés de compréhension ou d’observance, en cas de dermatose associée (eczéma, surinfection bactérienne), d’épidémie en collectivité.

Tous ces molécules sont peu ou pas actives sur les œufs de sarcoptes : il faut donc renouveler systématiquement le traitement à 7 à 10 jours d’intervalle, même pour l’ivermectine (à la dose de 200 µg/kg ; hors AMM).

Pour l’enfant de < 15 kg, l’algorithme en figure 3 synthétise le traitement en cas de gale commune (algorithme interactif ici, d’après les recos de la SFD de 2024).

En pratique, après l’âge de 2 ans, même si poids < 15 kg, le traitement de première ligne peut être local (perméthrine 5 % ou benzoate de benzyle 10 % émulsion) ou oral (ivermectine 200 µg/kg). L’ivermectine doit être privilégiée en cas de doute sur l’observance, de peau lésée ou de cas groupés.

Chez le nourrisson entre 2 et 24 mois, les topiques sont à utiliser en 1^re intention. La perméthrine, mieux tolérée que le benzoate de benzyle, doit être privilégiée chez l’enfant < 1 an ou en cas de peau lésée ou d’atteinte du visage. En 2^e intention, les deux options sont envisageables.

Avant l’âge de 2 mois, la perméthrine est préférée au benzoate de benzyle car mieux tolérée, même si elle n’a une AMM qu’à partir de 2 mois.

En 1^re intention, la perméthrine, le benzoate de benzyle ou l’ivermectine peuvent être prescrits au cours des 2^e et 3^e trimestres de grossesse et durant l’allaitement. L’ivermectine n’est proposée qu’en 2^e intention au premier trimestre.

En cas de contact avec un cas de gale, un traitement est fortement recommandé, en particulier au 3^e trimestre, pour éviter la contamination du nouveau-né (traitement local ou ivermectine ; une surveillance clinique rapprochée peut être une alternative possible au 1^er ou au 2^e trimestre).

Comme pour l’enfant, une gale profuse et/ou hyperkératosique nécessite un traitement au cas par cas (hospitalisation traitements combinés répétés). Un algorithme synthétisant le traitement en cas de grossesse ou allaitement est représenté en figure 4 (algorithme interactif ici).

La bonne compréhension du traitement et l’observance des patients sont primordiales pour sa réussite.

Les modalités d’administration des traitements topiques sont détaillées dans la figure 5. Le patient doit être traité sur toutes les régions du corps, « de la tête aux pieds », y compris le cuir chevelu, les paumes, les plantes et les ongles, les espaces interdigitaux, les sillons rétro-auriculaires, le pli interfessier et les organes génitaux (respecter les muqueuses) ; chez l’enfant, l’appliquer aussi sur le visage. La perméthrine s’applique en une couche unique le soir, pour être rincée le lendemain matin alors que le benzoate de benzyle nécessite deux badigeons successifs à 10 - 15 minutes d’intervalle, le second à laisser en place 24 h ; chez les moins de 2 ans, on emploie un seul badigeon, à laisser poser 12 h (voire 6 h chez les moins de 1 an ; irritant +++).

Pour l’administration de l’ivermectine chez l’enfant, en l’absence d’une forme en sirop en France, il faut écraser et diluer les comprimés ou faire préparer des gélules par les pharmaciens (modalités détaillées en figure 6).

Les cas index mais aussi l’ensemble des sujets contacts doivent être traités simultanément, avec deux doses ou applications.

Le prurit peut persister après le traitement. L’application d’un émollient est recommandée après le traitement acaricide.

Il faut traiter systématiquement l’environnement. La décontamination du linge et de la literie doit être faite le lendemain de la prise de l’ivermectine, ou le jour même en cas d’utilisation d’un topique. Les mesures efficaces sont indiquées dans la figure 7.

En cas d’épidémie en collectivité, la prise en charge doit être rigoureuse et adaptée à chaque structure. Pour le milieu préscolaire ou en crèche : recos dans l’encadré ci-dessous.

Par ailleurs, la gale est inscrite au tableau de maladies professionnelles n° 76 relatif aux maladies liées à des agents infectieux ou parasitaires contractées en milieu d’hospitalisation et d’hospitalisation à domicile, ou en EHPAD.

Si des résistances aux principales molécules émergent, les recos britanniques soulignent qu’une partie importante des « échecs » correspond en réalité à un diagnostic erroné, une mauvaise observance ou à un traitement incomplet/mal conduit. Parmi les alternatives thérapeutiques à l’étude, figurent des antiparasitaires utilisés en médecine vétérinaire. Le candidat le plus intéressant est la moxidectine, un antiparasitaire oral à demi-vie plus longue que l’ivermectine, qui pourrait premettre un traitement en dose unique. Les traitements à base d’huiles essentielles ne sont pas recommandés.