Incontinence urinaire de la personne âgée

La fréquence et la sévérité de l’incontinence urinaire (IU) sont plus importantes dans la population vieillissante que chez l’adulte jeune. Chez les femmes, la typologie de l’IU se modifie avec l’âge  : part plus élevée d’IU mixte et par urgenturie, et part plus faible d’IU d’effort isolée.¹ En fonction des études, la prévalence de l’IU varie de 17 à 55  % chez la femme et de 11 à 34  % chez l’homme.¹ Néanmoins, l’IU n’est pas un phénomène uniquement lié au vieillissement chronologique mais dépend de nombreux facteurs de risque, venant s’ajouter à ceux rencontrés chez l’adulte jeune. En témoigne une étude rapportant une prévalence de l’IU de 25  % chez des femmes de plus de 80 ans résidant à domicile, alors qu’elle atteint 70  % des patients âgés hospitalisés ou vivant en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).²

L’IU fait partie des syndromes gériatriques,³ puisque pour une manifestation définie, plusieurs facteurs, souvent liés entre eux, sont en cause  :^4,5 comorbidités (notamment neurologiques, comme l’accident vasculaire cérébral ou la maladie de Parkinson, cardiométaboliques, etc.), polymédication, fragilité, limitations fonctionnelles, troubles cognitifs. 

L’impact des troubles cognitifs sur la continence urinaire est expliqué par les effets directs des modifications encéphaliques sur le fonctionnement vésico-sphinctérien (à l’origine d’une hyperactivité du détrusor) et des effets indirects (difficultés d’orientation dans le domicile, impossibilité de reconnaître les toilettes, difficultés à se déshabiller, etc.). Chez les patients avec une maladie d’Alzheimer ou apparentée, l’IU est trois fois plus fréquente que chez ceux n’ayant pas de trouble neurocognitif.⁶ Dans la maladie d’Alzheimer, l’IU est souvent associée à un déclin cognitif sévère, alors que dans la maladie à corps de Lewy, elle précède généralement la déficience cognitive et apparaît de façon plus précoce au cours de l’évolution. Plus le déclin cognitif est important, plus l’impact de l’IU augmente. 

Les modifications du bas appareil urinaire liées à l’âge favorisent également la survenue d’une IU. Elles incluent une diminution de la capacité vésicale, de la sensation de besoin, de la vidange vésicale avec augmentation du résidu post-mictionnel et de la pression de clôture du sphincter urétral, une augmentation des contractions non inhibées du détrusor, une atrophie vulvo-vaginale et une augmentation de la production d’urine nocturne.

Les facteurs précipitants de l’IU, dits transitoires et réversibles, sont spécifiques à cette population. Il s’agit de causes curables de l’IU, regroupées sous l’acronyme «  DIAPPERS  » (protections en anglais, tableau 1). 

Ces éléments mettent en lumière l’impact fort de la iatrogénie dans cette population. Après une hospitalisation pour un événement médical aigu, plus du tiers des patients initialement continents rapportent une IU permanente ou occasionnelle.⁷ De nombreux facteurs, non liés au patient, mais liés aux soins, en sont à l’origine  :⁴ sondage urinaire à demeure, produits absorbants, accès limité ou inadapté à l’aide à l’élimination, manque d’intimité, de personnel, absence de traitement et de prévention de la constipation, etc. Dans ces cas, l’IU est caractérisée de dépendance iatrogène liée à l’hospitalisation. La pose de sonde urinaire à demeure et l’utilisation de produits absorbants sont la prise en charge la plus fréquemment proposée pour l’IU des personnes âgées à l’hôpital ou en Ehpad. Pourtant, la pose d’une sonde urinaire est rarement indiquée en cas d’IU (sauf en cas de rétention urinaire significative sans alternative thérapeutique, de fin de vie ou parfois d’escarre).⁴ Le sondage urinaire à demeure est inconfortable, invasif et augmente le risque d’IU (multiplié par 4),⁸ d’infections urinaires, de traumatisme urétral et entraîne une immobilisation iatrogène, source de déclin fonctionnel. Pour de nombreuses personnes, les produits absorbants représentent un moyen de pallier efficacement et discrètement l’incontinence. Bien que d’autres options thérapeutiques soient disponibles, leur utilisation chez les personnes âgées est très répandue. Dans le même temps, cette utilisation, y compris lorsqu’elle est inappropriée chez des personnes continentes, représente un facteur de risque d’IU et d’infection urinaire.^8,9 

L’IU altère significativement la qualité de vie et la dignité des personnes. Cette altération est rapportée par différents groupes de patients âgés  : vivant au domicile, hospitalisés en service de gériatrie aiguë, institutionnalisés.³ Chez des patients ayant un trouble neurocognitif majeur, l’IU est à l’origine d’un embarras social, d’une limitation des activités quotidiennes, d’une anxiété et d’une perturbation du sommeil. Comme l’ensemble des syndromes gériatriques, elle est associée à plusieurs événements de santé négatifs  : dermite associée à l’incontinence et escarre,¹⁰ dépression,¹¹ déclin fonctionnel,¹² chutes et fractures.¹³ L’impact de l’IU dans cette population ne se limite pas à la personne affectée mais s’étend à ses aidants, professionnels ou non, ce qui entraîne un stress pour ces derniers et une probabilité accrue d’institutionnalisation. Concernant la consommation en soins, elle est difficile à chiffrer exactement, mais, pour citer un exemple européen, les coûts liés aux seules protections urinaires dans des Ehpad aux Pays-Bas ont été estimés à 160 millions d’euros par an.¹⁴

Il est facile et indispensable de questionner le patient âgé sur l’existence d’une incontinence urinaire pour la dépister puis rechercher sa cause. 

Le dépistage de l’IU chez les personnes âgées peut être proposé systématiquement, car la plupart des patients la signalent peu spontanément à leur médecin, bien que plus fréquemment que l’incontinence fécale. Il persiste toujours un tabou autour des symptômes de la sphère périnéale, accentué par les fausses croyances, notamment celle que l’IU est une manifestation du vieillissement «  normal  ». Le dépistage et le diagnostic positif de l’IU sont simples  : il s’agit d’un diagnostic d’interrogatoire, le patient rapportant une perte involontaire d’urines. En cas de trouble neurocognitif, l’interrogatoire des aidants est capital. Du matériel pédagogique ou des questionnaires de symptômes laissés en salle d’attente peuvent faciliter la discussion. 

La démarche étiologique a pour objectif de caractériser l’IU, de rechercher les comorbidités et les facteurs environnementaux ayant un effet sur sa survenue ou son retentissement et d’évaluer l’état général. En fonction du profil du patient, la stratégie diagnostique et thérapeutique n’est pas identique. Des recommandations françaises¹⁵ et internationales⁴ sont disponibles pour le diagnostic de l’IU du sujet âgé fragile (figure). 

Il s’agit identifier les drapeaux rouges (douleur pelvivésicale, hématurie, infections urinaires récurrentes, suspicion de fistule, antécédents d’irradiation ou de chirurgie pelvienne) devant faire adresser le patient au spécialiste pour discuter de façon précoce des explorations complémentaires à réaliser. 

Il est important d’éliminer les causes d’IU transitoires réversibles (DIAPPERS, tableau 1) et de déterminer les objectifs, attentes et préférences thérapeutiques du patient et de ses aidants, le cas échéant.  

Réaliser une évaluation clinique et paraclinique minimale permet de rechercher une cause de l’IU et de préciser le profil du patient (fragile, robuste, malade)  : 

• interrogatoire caractérisant et quantifiant l’IU, à la recherche d’une iatrogénie ou de comorbidités pouvant être associées à l’IU (cardiométaboliques, gynéco-obstétricales, neurologiques, urologiques)  ;

• examen physique comprenant un examen neurologique ciblant la recherche de syndrome pyramidal, parkinsonien et de troubles cognitifs, un examen périnéal ciblant la recherche d’un prolapsus, d’une atrophie, d’un fécalome et d’une anomalie prostatique  ;

• examen cytobactériologique des urines (ECBU) en cas de signes d’infection urinaire  ;

• mesure du résidu post-mictionnel, avec demande de mesure du volume prémictionnel  ;

• cytologie urinaire s’il existe des arguments en faveur d’une tumeur vésicale.

Les options thérapeutiques sont identiques à celles proposées à l’adulte jeune et sont modulées en fonction du profil du patient. Des recommandations françaises¹⁵ et internationales⁴ sont disponibles pour le traitement de l’IU du sujet âgé fragile (figure). 

Les facteurs d’IU transitoires sont l’atrophie vulvovaginale, l’iatrogénie et la constipation. Les modalités de leur prise en charge sont résumées dans le tableau 2. L’IU fonctionnelle entre également dans ce cadre.

Au-delà du renforcement musculaire périnéal seul, il existe différents types d’interventions comportementales et rééducatives pour traiter l’IU, dont le choix est déterminé en fonction du degré d’indépendance motrice et cognitive (tableau 3). 

Les mictions incitées consistent à stimuler le passage aux toilettes – conçues pour augmenter une utilisation en autonomie – avec une approbation sociale. 

Les mictions programmées impliquent l’utilisation des toilettes à intervalles fixes, par exemple toutes les deux ou trois heures. 

La reprogrammation mictionnelle nécessite l’identification du mode d’élimination et des épisodes d’IU (catalogue mictionnel). Un programme mictionnel est conçu pour prévenir les épisodes d’IU.

La rééducation vésicale associe la reprogrammation mictionnelle à l’apprentissage de stratégies pour supprimer les urgenturies et retarder la miction. La kinésithérapie centrée sur la marche et les transferts renforce ces techniques. 

Deux classes de molécules peuvent être proposées  :

• les anticholinergiques, dont le risque cognitif à long terme (déclin cognitif incident) et à court terme (syndrome confusionnel) commence à être bien documenté. Ils sont déconseillés chez les patients à risque ou ayant des troubles cognitifs. La probabilité  d’effet indésirable est plus importante chez les patients comorbides et polymédiqués, notamment en cas de charge anticholinergique élevée. L’oxybutynine est déconseillée en raison de son mauvais profil de tolérance  ;

• les bêta- 3 -agonistes (mirabégron et vibégron), dont le risque cognitif est peu documenté. Le mirabégron peut être à l’origine d’une majoration de la constipation et du résidu post-mictionnel  ; il ne doit pas être prescrit chez les patients avec une hypertension artérielle non équilibrée. 

En France, différents spécialistes sont impliqués  : médecins de médecine physique et de réadaptation, gériatres, gynécologues, urologues. Deux cas de figure sont à envisager  : orientation diagnostique ou thérapeutique.

Cette orientation est indiquée en cas de drapeaux rouges (orientation vers l’urologue), de suspicion de pathologie neurologique, d’éléments de fragilité (vers le gériatre) ou lorsqu’un bilan urodynamique est indiqué (incontinence urinaire complexe, par exemple). 

L’orientation est nécessaire en cas d’IU résistante à un traitement de première ou deuxième ligne bien mené  ; en cas d’IU par urgenturie, la neuromodulation tibiale peut être proposée au patient tout comme d’autres traitements de troisième ligne (injection de toxine botulinique ou neuromodulation sacrée). 

La neuromodulation tibiale est un dispositif de stimulation électrique transcutanée, utilisé par les patients au domicile, ayant l’avantage d’être non iatrogène. Ce traitement nécessite l’aide d’un proche ou l’absence de trouble cognitif. Plusieurs dispositifs de neuromodulation sont remboursés par l’Assurance maladie. 

En cas d’IU à l’effort, des dispositifs intravaginaux ou des chirurgies plus ou moins invasives en fonction de l’état général du patient peuvent être proposés (des injections d’agents comblants pour les femmes comorbides au sphincter urinaire artificiel pour les patients âgés sans troubles cognitifs ni de la dextérité).