À l’échelle mondiale, 1 à 3 % des adultes souffrent d’insuffisance cardiaque. La prévalence a augmenté ces dernières années, en lien avec le vieillissement de la population et la hausse des maladies CV. À l’occasion de son congrès annuel fin août 2026, l’ESC a publié de nouvelles recommandations, qui remanient en profondeur la prise en charge de cette pathologie.
Une classification simplifiée
Première nouveauté : la notion d’insuffisance cardiaque (IC) à FEVG modérément réduite disparaît. Les patients ayant une FEVG de 41 à 49 % sont intégrés dans l’IC à FEVG réduite (FEVG < 50 %). En effet, cette catégorie intermédiaire, introduite par les recommandations européennes de 2016, ne se justifie plus selon les auteurs : ces patients ont une physiopathologie et une réponse thérapeutique proches de celles des personnes ayant une FEVG ≤ 40 %. Cette simplification n’est pas uniquement formelle : elle a un impact sur la stratégie thérapeutique.
On distingue donc à nouveau 2 phénotypes d’IC : l’IC à FEVG réduite (ICFEr, FEVG < 50 %) et l’IC à FEVG préservée (ICFEp, FEVG ≥ 50 %). Pour rappel, cette dernière représente environ 50 % des cas aujourd’hui , et sa fréquence est en augmentation.
Par ailleurs, sur le modèle des recommandations américaines, l’ESC introduit une classification de la sévérité de l’IC en 4 stades : A (risque de développer une insuffisance cardiaque), B (pré-IC : patients qui ont déjà une dysfonction ventriculaire sans symptômes ni signes d’IC), C (IC symptomatique), D (IC avancée). Leurs définitions sont précisées dans l’encadré 1. Cette stratification vise à mettre l’accent sur la prévention primaire dès les stades précoces (A et B), mais aussi sur la nécessité d’identifier l’insuffisance cardiaque avancée avant qu’il ne soit trop tard, avec un recours précoce aux centres spécialisés.
La démarche diagnostique d’IC chronique varie peu par rapport aux précédentes guidelines de 2021 (encadré 2).
La prévention primaire précisée
Pour tous les patients à risque de développer une IC (stades A et B), la prévention primaire repose d’abord sur des mesures hygiénodiététiques : contrôle du poids, alimentation saine, limiter le tabac et l’alcool, éviter l’usage de substances toxiques (cocaïne, amphétamines, stéroïdes anabolisants).
La prévention pharmacologique dépend du profil des patients :
HTA ou stade B : thérapie antihypertensive intensive (cible : PA systolique < 130 mmHg) ;
DT2 : iSGLT2 en présence de plusieurs facteurs de risque CV, d’une maladie athéroscléreuse établie ou d’une maladie rénale chronique (MRC) ;
DT2 avec MRC : finérénone ;
stade B avec FEVG < 50 % : bêtabloquant ;
stade B avec FEVG ≤ 40 % : IEC (ou sartan) ;
post-infarctus du myocarde, avec diabète et FEVG ≤ 40 % : éplérénone.
On peut considérer une statine chez les patients atteints de maladie athéroscléreuse ou à haut risque de celle-ci, et un aGLP- 1 en cas de DT2 avec au moins un facteur de risque CV.
Traitements : 3 niveaux
La prise en charge de l’IC chronique doit être multidisciplinaire et inclure un programme d’exercice physique personnalisé (APA), l’éducation thérapeutique, ainsi qu’une réévaluation des traitements en cas de polymédication.
L’ESC distingue 3 niveaux thérapeutiques : les traitements de fond, additionnels (pour certains patients) et interventionnels.
L’IC décompensée, ex-IC aiguë, fait l’objet de recos à part.
Traitement de fond : SGLT2 et MRA dans tous les cas
La nouveauté de ces recos est la place renforcée des antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM), qui sont désormais indiqués quelle que soit la catégorie de l’IC, au même titre que les iSGLT2.
Ainsi, pour l’ICFEr, le traitement de fond repose sur 4 piliers : un iSGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine), un ARM stéroïdien (spironolactone ou éplérénone), un bêtabloquant, et un IEC ou l’association sacubritil-valsartan (ou un sartan en cas d’intolérance). Les doses initiales et les cibles figurent dans le tableau, avec des précisions d’utilisation, les CI et les conseils aux patients ici (tables S4 à S9 des recos).
Pour l’ICFEp, le traitement de fond associe désormais un iSGLT2 et un ARM : spironolactone, éplérénone ou finérénone. Cette dernière bénéficie depuis mars 2026 d’une AMM européenne dans l’IC chronique symptomatique avec FEVG ≥ 40 %.
Pour l’ICFEr, les guidelines insistent sur la nécessité d’instaurer rapidement les 4 piliers, avec réévaluation et augmentation des doses toutes les 1 à 2 semaines. Le maintien sous dose maximale tolérée est recommandé, même si les patients deviennent asymptomatiques ou s’améliorent en FEVG, en raison du risque important de récidive (40 % à 6 mois) après arrêt des traitements. L’arrêt graduel, sous surveillance rapprochée, n’est à considérer que dans des cas très sélectionnés (cause réversible d’IC et normalisation complète de la FEVG, des volumes ventriculaires et des peptides natriurétiques).
Traitements additionnels : selon le profil
Au-delà du traitement de fond, plusieurs thérapeutiques peuvent être proposées dans certains sous-groupes de patients : diurétiques de l’anse en cas de signes congestifs ; supplémentation en fer IV si ICFEr symptomatique avec carence martiale ; ivabradine chez les patients avec ICFEr symptomatique, FEVG ≤ 35 %, en rythme sinusal avec une fréquence cardiaque > 70 bpm malgré un bêtabloquant à la dose maximale tolérée. Un IEC, un sartan ou l’association sacubritil-valsartan peut être envisagé dans l’ICFEp pour réduire le risque d’hospitalisation.
Nouveautés principales dans ces recos : les aGLP- 1 (sémaglutide et tirzépatide) font désormais partie des traitements de l’IC. Ils sont indiqués chez les patients symptomatiques avec FEVG ≥ 45 % et IMC ≥ 30 kg/m², afin de réduire le poids et d’améliorer la capacité fonctionnelle et la qualité de vie. Les vaccinations contre la grippe et les infections à pneumocoque sont recommandées pour réduire les complications infectieuses, les hospitalisations et le risque de décès.
Les digitaliques voient également leur place renforcée après les résultats de l’essai DIGIT-HF présentés à l’ESC 2025. Ils doivent désormais être considérés dans l’ICFEr à FEVG ≤ 40 % symptomatique malgré un traitement de fond optimal, afin de réduire le risque d’hospitalisation.
Enfin, l’ESC conseille d’évaluer la fragilité et les symptômes anxiodépressifs chez tous les malades afin d’adapter la prise en charge.
Traitements interventionnels
Les nouvelles lignes directrices donnent davantage de poids à 2 interventions : la réparation mitrale percutanée et l’assistance ventriculaire gauche, qui passent de la classe IIa (envisageables) à la classe I (recommandées), dans leurs indications respectives.
La resynchronisation peut désormais être initiée en même temps que l’instauration d’un traitement de fond chez certains patients ayant une ICFEr symptomatique (FEVG ≤ 35 %, bloc de branche gauche avec QRS ≥ 150 ms). Les indications du défibrillateur implantable restent globalement inchangées.
1. Nouveaux stades de l’insuffisance cardiaque
Stade A : risque d’IC. Personnes sans symptômes, signes, anomalies cardiaques structurelles ni élévation des biomarqueurs cardiaques, mais à risque d’IC : diabète, HTA, obésité, syndrome métabolique, maladie CV athéroscléreuse, infarctus du myocarde, MRC, cancer, BPCO, SAHOS, maladie endocrinienne, cardiopathie congénitale, tabagisme, consommation élevée d’alcool, abus de substance (cocaïne, amphétamines, stéroïdes anabolisants), antécédents familiaux d’IC…
Stade B : pré-IC. Individus sans symptômes ni signes d’IC, avec au moins une des caractéristiques suivantes : peptides natriurétiques hauts ou persistance de troponines cardiaques élevées, anomalie cardiaque structurelle (hypertrophie ventriculaire gauche, dilatation cavitaire, altération de la motricité de la paroi ventriculaire ou du tissu myocardique, valvulopathie…) ou fonctionnelle (réduction de la fonction systolique ou diastolique, signes d’élévation des pressions de remplissage…).
Stade C : IC, symptomatique par définition.
Stade D : IC avancée. Patients atteints de symptômes sévères (NYHA III ou IV) et invalidants, avec dysfonction cardiaque grave et décompensation récurrente malgré une prise en charge optimale.
D’après : Køber L, Adamo M, Ruwald AC, et al. 2026 ESC guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026 ;ehag100.
2. Insuffisance cardiaque chronique : démarche diagnostique
L’IC entraîne de nombreux signes et symptômes plus ou moins spécifiques (encadré 3), à rechercher à l’examen. La sévérité peut être évaluée avec l’échelle de la New York Heart Association (NYHA).
Devant toute suspicion, les examens complémentaires suivants sont recommandés d’emblée : ECG à 12 dérivations, radiographie thoracique, biologie (peptides natriurétiques, NFS, EAL, fonction rénale [DFG, rapport albuminurie/créatininurie], ionogramme, fonction hépatique, fonction thyroïdienne, HbA1c, bilan martial [CST, ferritine]).
Les peptides natriurétiques jouent un rôle essentiel, avec des seuils rule-in et rule-out qui varient selon l’âge, l’obésité et le contexte de survenue (aigu vs chronique). En contexte chronique, on peut exclure l’IC si NT-proBNP < 125 mg/mL ou BNP < 35 mg/mL (VPN ≈ 98 %).
À l’inverse, l’IC est probable si BNP ≥ 35 pg/mL, ou si :
NT-proBNP ≥ 125 pg/mL (âge < 50 ans) ;
NT-proBNP ≥ 250 pg/mL (50 - 74 ans) ;
NT-proBNP ≥ 500 pg/mL (≥ 75 ans).
On adresse alors le patient au cardiologue pour échocardiographie transthoracique, afin d’évaluer la FEVG et rechercher une cause.
D’après :
Køber L, Adamo M, Ruwald AC, et al. 2026 ESC guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026 ;ehag100.
Liu N, Paugam M, Marie-Nelly N, et al. Classification de l’insuffisance cardiaque de la New York Heart association (NYHA). Rev Prat (en ligne) 15 juin 2026.
Berthelot E, EliahouL , Jagu A et al. Peptides natriurétiques dans le diagnostic et le suivi de l’insuffisance cardiaque. Rev Prat 2024 ;74(2) ;185 - 93.
Mallordy F. Dosage du CST : nouvelles recos de la HAS. Rev Prat (en ligne) 4 juin 2026.
3. Symptômes et signes d’une insuffisance cardiaque
Symptômes :
typiques : dyspnée, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, tolérance réduite à l’exercice, œdème de la cheville ;
moins typiques : toux nocturne, sibilance (wheezing), ballonnement, perte d’appétit, confusion (personne âgée), dépression, palpitations, vertige, syncope, bendopnée.
Signes :
spécifiques : pression veineuse jugulaire élevée, reflux hépatojugulaire, déplacement latéral du choc de pointe, bruit de galop ;
moins spécifiques : prise de poids (> 2 kg/semaine), perte de poids (dans l’IC avancée), cachexie, souffle cardiaque, œdème périphérique (cheville, sacrum, scrotum), crépitants pulmonaires, épanchement pleural, tachycardie, pouls irrégulier, tachypnée, respiration de Cheyne-Stokes, hépatomégalie, ascite, extrémités froides, oligurie, pression pulsée étroite.
D’après : Køber L, Adamo M, Ruwald AC, et al. 2026 ESC guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026 ;ehag100.
Trimaille A. Nouvelles recommandations ESC 2026 : insuffisance cardiaque. Cardio-online 30 août 2026.
Logeart D, Trimaille A. Recommandations ESC 2026 sur l’insuffisance cardiaque : les messages à retenir. Cardio-online 4 septembre 2026.
Nobile C. Entretien avec le Pr Jean-Sébastien Hulot. Insuffisance cardiaque : les lignes bougent ! Rev Prat (en ligne) 2 décembre 2022.
Hulot S. Classification des insuffisances cardiaques et démarche étiologique. Rev Prat 2020;70(9);965-8
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