Poser le diagnostic de cancer du pancréas

L’adénocarcinome du pancréas représente environ 90  % des tumeurs malignes pancréatiques et constitue un enjeu majeur de santé publique¹. Les projections épidémiologiques suggèrent qu’il pourrait devenir la deuxième cause de mortalité par cancer dans les pays occidentaux d’ici 2030¹. En France, près de 16 000 nouveaux cas ont été diagnostiqués en 2023². Cette évolution place le cancer du pancréas au quatrième rang des causes de décès par cancer en France³  ; son pronostic demeure sombre (survie à cinq ans de 13  % tous stades confondus²). Cette situation s’explique en partie par un diagnostic tardif.

Les signes cliniques dépendent principalement de la localisation et du stade de l’adénocarcinome pancréatique.

Les tumeurs de la tête du pancréas se révèlent typiquement par un ictère progressif et indolore, présent dans 80 à 90  % des cas⁴. Lorsqu’il est pris en charge tardivement, l’ictère peut entraîner rapidement une altération profonde de l’état général, indépendamment du stade de la maladie, justifiant la mise en place de filières dédiées d’«  urgence pancréas  » permettant une optimisation diagnostique et préthérapeutique en moins de sept à quinze jours⁵.

Les tumeurs du corps du pancréas présentent une évolution beaucoup plus insidieuse, avant de se manifester souvent par des douleurs abdominales épigastriques ou périombilicales profondes, témoignant fréquemment d’une infiltration des plexus nerveux cœliaques et d’une maladie déjà localement avancée. Ces douleurs, typiquement lancinantes et irradiantes dans le dos, sont souvent soulagées par l’antéflexion du tronc et peuvent conduire à un retard diagnostique important par confusion avec des pathologies rachidiennes ou digestives fonctionnelles.

Les tumeurs de la queue du pancréas sont longtemps asymptomatiques et plus souvent révélées par une altération de l’état général du fait d’une maladie métastatique.

L’apparition d’un diabète paranéoplasique constitue un mode de révélation classique. Environ la moitié des patients atteints de cancer du pancréas ont un diabète connu (80  % si l’on inclut les désordres glycémiques) dont la moitié serait paranéoplasique⁶. Il n’y a pas de test en routine pouvant faire la distinction entre ce diabète et les diabètes de type 2. Après 50 ans, 0,6 à 1  % des patients nouvellement diabétiques développent un cancer pancréatique dans les trois ans⁷. Le risque relatif est maximal la première année, avec un facteur multiplicatif de 5,4 (IC 95  %  : 3,5 - 8,3), qui décroît à 1,5 après cinq ans⁸. Malgré cette association forte, le dépistage systématique par imagerie n’est pas recommandé devant un diabète récent isolé en raison d’un rapport coût-efficacité défavorable. Certaines sociétés savantes d’endocrinologie suggèrent de le réaliser quand ce diabète survient après l’âge de 60 ans⁹.

Les événements thromboemboliques sont fréquents au cours de la prise en charge du cancer du pancréas et peuvent précéder le diagnostic du cancer de plusieurs mois dans 5  % des cas¹⁰. Près de 20  % des patients atteints de cancer du pancréas connaissent un tel événement dans les six mois suivant le diagnostic¹¹, justifiant un traitement anticoagulant systématique à vie¹².

Les autres signes cliniques (adénopathie sus-claviculaire gauche, hépatomégalie nodulaire, ascite) témoignent d’une dissémination métastatique mais ne sont pas spécifiques du cancer du pancréas.

Certains examens sont réalisés en première intention quand d’autres sont réservés à la deuxième intention, voire non indiqués.

L’échographie abdominale constitue souvent le premier examen réalisé, particulièrement en cas d’ictère. Elle permet d’orienter rapidement vers une origine obstructive en visualisant une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques, une éventuelle hydro-cholécyste. Cependant, ses performances restent limitées par la localisation rétropéritonéale profonde du pancréas et sont fortement dépendantes de l’expérience de l’opérateur et de la morphologie du patient.

Le scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) avec injection de produit de contraste iodé, réalisé selon un protocole spécifique, incluant un temps artériel (dit «  tardif  » ou pancréatique) et un temps portal, constitue l’examen de référence pour la caractérisation tumorale, la stadification et l’évaluation précise de la résécabilité⁵. L’adénocarcinome pancréatique apparaît typiquement comme une masse mal délimitée, hypodense et hypovasculaire (prenant faiblement le contraste), contrairement aux tumeurs neuro-endocrines, qui sont généralement hypervasculaires et bien limitées¹³. Plus rares (15  %), les formes infiltrantes, volontiers localisées au niveau du processus unciné (crochet pancréatique), peuvent constituer un piège diagnostique.

L’écho-endoscopie biliopancréatique (EEBP), réalisée sous anesthésie générale, trouve son indication privilégiée en cas d’ictère ou de découverte d’une tumeur pancréatique non métastatique nécessitant une caractérisation plus fine⁵ et/ou une biopsie (fig. 1). À l’instar du scanner, cet examen montre classiquement une lésion hypoéchogène mal limitée, hypovasculaire après injection de produit de contraste échographique (hexafluorure de soufre). L’écho-endoscopie permet surtout la réalisation de biopsies à l’aiguille fine pour confirmation histologique, indispensable avant toute chimiothérapie. Elle joue également un rôle crucial dans le diagnostic différentiel avec les pancréatites auto-immunes, particulièrement de type 1, qui peuvent parfaitement mimer une tumeur avec ictère isolé et pseudo-masse sur ce même terrain, représentant la cause principale (26  %) des 7  % de résections pancréatiques à visée carcinologique mais sans tumeur retrouvée sur la pièce opératoire¹⁴.

Les autres diagnostics différentiels sont les tumeurs neuro-endocrines (TNE) de potentiel évolutif modéré (bien différenciées, grade 2) à sévère (grade 3 ou les TNE peu différenciées), ainsi que les tumeurs pseudo-inflammatoires (en particulier en cas de pancréatite chronique).

La cholangiopancréatographie par résonance magnétique est privilégiée en cas de doute diagnostique persistant après scanner et écho-endoscopie, apportant une cartographie anatomique précise de l’arbre biliopancréatique avec une excellente résolution en contraste pour l’analyse du parenchyme⁵. Le brossage endocanalaire est de moins en moins réalisé devant une masse dépendante du parenchyme pancréatique, étant donné la faible rentabilité diagnostique (inférieure à 40  %, comparée au 90  % de rendement pour une biopsie directe sous écho-endoscopie). Le brossage reste néanmoins recommandé devant un tableau de cholangiocarcinome (tumeur endocanalaire).

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) n’a plus de rôle diagnostique depuis l’avènement de l’imagerie moderne, compte tenu d’un risque de pancréatite aiguë post-procédure d’environ 5  % et d’un manque de spécificité¹⁵. Elle conserve uniquement des indications thérapeutiques pour le drainage biliaire en cas d’ictère important supérieur à 200 µmol/L, d’angiocholite, lorsqu’un délai opératoire supérieur à trois semaines est anticipé ou lorsqu’une chimiothérapie préopératoire est envisagée⁵. En pratique, la CPRE thérapeutique est très souvent réalisée pour au moins l’une de ces raisons (fig. 2).

La tomodensitométrie à émission de positons (TEP-scan) au 18F-FDG n’a aucune place dans le diagnostic de routine, ne permettant pas de distinguer formellement une pancréatite auto-immune d’un adénocarcinome, ni une pseudomasse inflammatoire sur pancréatite chronique d’une authentique tumeur⁵. De plus, le crochet du pancréas peut présenter un hypermétabolisme physiologique trompeur tandis qu’une petite tumeur peut ne pas capter le traceur de façon significative.

Le bilan d’extension évalue l’envahissement locorégional et recherche les éventuelles métastases.

L’évaluation de l’extension loco-régionale repose principalement sur le scanner avec protocole pancréatique multiphasique permettant d’apprécier précisément l’envahissement des axes vasculaires artériels et veineux, l’extension aux organes de voisinage et l’atteinte ganglionnaire régionale⁵.

Depuis 2019, l’évaluation de la résécabilité intègre, au-delà des critères anatomiques traditionnels, des critères biologiques et cliniques formant la classification A, B, C^16,17. Le marqueur tumoral CA19 - 9 constitue un élément biologique déterminant. En dehors d’un ictère, une valeur de CA19 - 9 supérieure à 200 - 500 UI/mL prédit ainsi une forte probabilité de maladie non résécable sans toutefois constituer une contre-indication absolue à la chirurgie après traitement néo-adjuvant efficace¹⁸. Les limites de ce marqueur incluent les faux négatifs chez les patients Lewis négatifs (5 à 10  % de la population) et les faux positifs en cas d’ictère obstructif ou de diabète déséquilibré.

Le scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) permet de rechercher systématiquement la présence de métastases qui, par ordre de fréquence décroissante, sont logées au niveau hépatique, pulmonaire, péritonéal ou ganglionnaire à distance. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) hépatique avec séquences de diffusion est fortement recommandée lorsque la maladie reste considérée comme non métastatique après le scanner initial. Elle améliore significativement la détection des métastases occultes de taille inférieure à 1 cm (moins de 10  % des cas), ce qui peut modifier la stratégie thérapeutique en contre-indiquant la chirurgie¹⁹ ou la chimioradiothérapie de clôture, parfois proposée dans les formes localement avancées⁵.

Le TEP-scan au FDG conserve une utilité limitée aux situations de doute métastatique, notamment en cas de taux de CA19 - 9 supérieur à 1 000 UI/mL sans ictère, face à une tumeur encore considérée comme résécable ou en cas de bilan d’imagerie discordant²⁰.

La classification du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) distingue quatre groupes principaux selon les rapports entre la tumeur et les axes vasculaires adjacents²¹ (fig. 3). Cette classification anatomique doit être réévaluée en centre expert car près de 36  % de discordances ont été rapportées²². Or la stratégie de prise en charge thérapeutique en dépend (tableau).

Les tumeurs résécables représentant environ 10  % des cas au diagnostic, se caractérisent par l’absence de contact artériel significatif et l’absence de contact veineux, ou un contact inférieur à 50  % de la circonférence vasculaire sans déformation pariétale (fig. 4A).

Les tumeurs borderline ou de résécabilité limite (également 10  % des cas) présentent un contact veineux jusqu’à 50  % avec déformation pariétale ou un contact artériel inférieur à 180° sans encerclement complet (fig. 4B).

Les tumeurs localement avancées, concernant 30  % des patients, montrent un envahissement vasculaire artériel majeur supérieur à 180° ou une occlusion veineuse non reconstructible, sans métastases détectables. La résection secondaire après réponse majeure à la chimiothérapie reste exceptionnelle, ne concernant environ que 10  % de ces patients (fig. 4C).

Les tumeurs métastatiques, malheureusement majoritaires avec 50  % des cas au diagnostic, relèvent d’un traitement palliatif par chimiothérapie ou soins de confort exclusifs. La chirurgie n’apporte aucun bénéfice en présence d’une dissémination métastatique, bien que ce dogme puisse être remis en cause dans de rares cas de récidive «  oligométastatique  » bien contrôlée sous chimiothérapie et limitée anatomiquement. La prise de décision au cas par cas en comité multidisciplinaire reste indispensable.

Le diagnostic précoce du cancer du pancréas demeure un enjeu majeur en oncologie digestive, conditionnant directement le pronostic. Une vigilance clinique accrue sur les symptômes d’alerte, associée à l’utilisation raisonnée des examens d’imagerie de référence, permet d’optimiser l’identification des formes potentiellement résécables. L’intégration de la classification A-B-C, combinant critères anatomiques, biologiques et cliniques, représente un changement relativement récent afin de mieux discerner les maladies de résécabilité limite (nécessitant une chimiothérapie préopératoire), une non-résécabilité (douleur), voire une dissémination micrométastatique (taux de CA19 - 9 supérieur à 1 000 UI/L). La prise en charge optimale repose sur l’expertise d’équipes pluridisciplinaires spécialisées garantissant la rapidité et la pertinence des décisions thérapeutiques.